泌尿外科医生在开展腹腔镜手术的初期，常借鉴普通外科腹腔镜手术路径，选用经腹入路，此入路具有操作空间大、解剖标识明确、引流液可被腹膜吸收等优点，目前仍是大多数欧美泌尿外科腹腔镜医生的首选入路。直到1992年印度孟买的医生Gaur发明了一种腹膜后球囊扩张器，经腰部小切口置入，扩张腹膜后间隙，使术者能更清楚地观察腹膜后结构，并有足够的操作空间，由此出现了“后腹腔”及“后腹腔镜”的外科学概念。腹膜后器官少，腹膜后操作对腹腔内器官影响小，而且泌尿外科医生更熟悉腹膜后的解剖，也由于张旭等对腹膜后腹腔镜手术的普及和推广，所以现在相当多的国内泌尿外科医生做上尿路腹腔镜手术时首选经腹膜后入路。对于下尿路手术如前列腺癌根治术，腹膜外入路具有对腹腔内器官干扰小，漏出尿液局限于腹膜外等优势，成为大多数国内泌尿外科医生的首选入路。

泌尿外科腹腔镜常见的手术，总体上分为两大类即上尿路手术和下尿路手术。上尿路手术入路可采用侧卧位经腹膜后入路和侧卧30°～45°经腹腔入路；下尿路手术入路可采用仰卧位经腹腔与腹膜外两种途径。

全麻。健侧卧位（同开放肾脏手术），升起腰桥，这样增加了肋弓与髂嵴之间的距离。术者站于患者背侧，一助站在术者同侧的下方或对侧，监视器置于术者斜前上方，器械护士及器械台位于患者足侧（图1.1-1）。

一般选用3个穿刺器，直径分别为12、10、5mm。对于复杂的右侧上尿路手术也可都选用10mm或更粗的穿刺器。第1个穿刺点一般位于第12肋与骶棘肌前2cm夹角的空虚处，斜向下切开皮肤皮下1.5cm～2.0cm，用大弯钳或手指钝性分离至肌层，大弯钳穿刺并钝性分开肌层和腰背筋膜，达腹膜后空间。示指或小指进入腹膜后间隙时有明显空虚感，在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用示指尖或小指分出一腔隙（图1.1-2）。进入此空间向后可触及腰大肌，腰大肌前下方可触及肾下极，前上方可触及十二肋有助于判定位于正确的空间。对于极肥胖患者，经腋后线穿刺点有时会在肌间隙迷失方向，难于到达腹膜后空间时，也可先用大弯钳垂直穿刺髂嵴上穿刺点，再穿入其他穿刺器。

用12号～20号普通导尿管或硅胶尿管，将6号半手套手指与掌部交界部7号线结扎，剪去远端指套，将尿管插入手套内，用7号线将手掌部系紧（图1.1-3，4）。所系线松紧应适度，太紧注气困难，太松则会漏气，可体外注气检验。

（1）球囊扩张法：是目前较常使用的方法（图1.1-5）。在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用示指或小指尖向手术区域分出一腔隙，插入自制的球囊扩张器，注气600～800ml，持续3～5分钟后放出，插入12mm的穿刺器，穿刺点切口缝一针，缩小穿刺器与皮肤间的间隙，可以固定穿刺器并防气体漏出。第二和第三个穿刺器用同样的方法固定（图1.1-6）。接通气腹机，注入CO ₂，后腹腔内气腹压保持在15～18mmHg，插入腔镜，直视下插入第二个穿刺器，位置一般选在腋中线髂嵴上方2cm或髂前上棘内上方2cm左右，第三个穿刺点一般应用5mm穿刺器（疑难手术最好用10mm穿刺器），位置在第一个穿刺点向前10cm或腋前线与肋弓下2cm交界处；第三个穿刺点易损伤腹膜，特别是较瘦患者，经常腹膜与腹壁粘连较紧，穿刺前用指尖在腹壁外向下压穿刺点，看腹膜与腹壁是否分开，若未分开可用吸引器直视下小心分离腹膜与腹壁，然后再穿刺，这样可预防腹膜损伤。

（2）手指扩张法：由第一个穿刺通道伸入手指，在腰背筋膜下方向内侧推开腹膜及周围的脂肪组织，手指引导穿入第二和第三个穿刺器，应避免穿刺过深造成副损伤，腹壁内保留2cm固定穿刺器。最后置入第一个穿刺器，连接气腹，腔镜下调整此穿刺器深度并固定（图1.1-7）。

（3）腹腔镜扩张法（IUPU法）：由第一个穿刺通道置入腹腔镜，直视下以腹腔镜镜身钝性分离出腹膜后间隙，此方法由北京大学泌尿外科研究所首先建立（图1.1-8）。

经后腹腔行腹腔镜手术主要有2个缺点，一为空间小，二为解剖标志少。如何在有限的空间确定解剖标志，是经后腹腔行腹腔镜手术的关键。主要的解剖标志有：

1.腰大肌为背侧标志。

2.侧锥筋膜及肾周筋膜（Gerota筋膜）位于腰大肌的前内方，侧锥筋膜较韧，肾周筋膜在侧锥筋膜深面，是一层较薄的白色膜，于背侧融合于腰方肌，在前侧融合于腰椎横突。故沿腰大肌表面向脊柱方向游离切开Gerota筋膜即为肾脂肪囊后侧，沿Gerota筋膜向内前游离即为腹膜（图1.1-9）。

3.腹膜与腹膜外脂肪，是肾腹侧标志，腹膜外脂肪与肾周脂肪相比稍白，肾周脂肪更黄，两种脂肪颜色在腹腔镜下区别显得尤为明显（图1.1-10）。腹膜位于Gerota筋膜内前方，呈灰白色或偏蓝色（图1.1-11）。

4.膈肌　沿背侧脂肪囊与腰大肌向上游离即可见肌组织向上呈穹隆样，此为膈肌，是上极标志（图1.1-12）。

5.生殖腺静脉和输尿管，在肾下极与腰大肌之间分离，可以看到一上下走行的白色索状物，其表面有营养血管即为输尿管，稍停留片刻常可见到输尿管蠕动。生殖腺静脉在肾下极水平位于输尿管内下方（图1.1-13）。

6.腹主动脉及下腔静脉，分别是左侧和右侧腹膜后间隙的内侧标志，沿腰大肌前方向内侧游离，左侧可见上下走行有明显搏动的粗大的腹主动脉，肾动脉由此发出。右侧可见上下走行的较粗薄壁淡蓝色血管，随呼吸轻微的波动，即为下腔静脉，可见肾静脉及肾上腺中央静脉汇入。在切断右侧肾静脉之前，应分离出肾静脉与下腔静脉上下交角（图1.1-14），如果腹腔镜角度不正，可能将下腔静脉误认为是肾静脉，导致损伤下腔静脉。

1.球囊注气后腰部应呈对称均匀膨胀，如穿刺点局部皮下膨胀明显，应考虑球囊位置是否位于肌层，可重新放置球囊。

2.遇到巨大肾囊肿时注气不宜过多，防止水囊将囊肿压破，造成手术困难。

3.肥胖患者腹膜外脂肪偏多，置入球囊前尽可能用手指将脂肪推开，注气量可稍多，有利于腹膜后空间的建立。第3穿刺器置入有困难时，可在腔镜下用器械推开腹膜和脂肪。

4.一般情况下穿刺点应彼此距离在8cm以上，呈一等边三角形，避免操作器械相互干扰，穿刺方向指向手术区域。

5.如操作区域偏腹侧，如肾腹侧肿瘤行肾部分切除时，可将三个穿刺点整体向腹侧平移2cm左右，此时病变位于正下方，便于手术。如位置不易切除和（或）缝合，可将肾旋转90度或180度。

经腹腔入路进行泌尿外科腹腔镜手术操作在国外是主流手术路径，该入路具有空间大，视野清晰，解剖标志清楚，术者不易疲劳等优点。相对后腹腔入路，经腹腔入路适应证更广泛，对于病变较大较复杂、有腹膜后手术史、双侧手术、多系统联合手术、机器人辅助手术、患者腰椎病变不适合升高腰桥者等，更适合选择经腹腔入路。泌尿外科腹腔镜医生应对两种入路都熟练掌握，根据病变的位置及患者病情需要，来选择最合适的手术入路。

侧卧位是经腹腔入路腹腔镜手术最常用的体位，因重力作用，腹腔内脏器下移，便于暴露手术野。根据手术需要可选择健侧卧位后仰15°～30°。对于双侧病变，也可选择仰卧位（图1.1-15，16）。

脐旁是最常选用的第一穿刺点，脐部术后瘢痕具有较好的隐蔽性。通常用于放置内镜，此点进入后视角最大，便于观察整个上尿路及与腹腔脏器的毗邻关系。第二个穿刺点通常在锁骨中线肋缘下2cm，可在此处置入11～13mm Trocar。第三个穿刺点选腋前线髂嵴内上方4～5cm，通常置入5mm Trocar。右侧手术时，可在剑突下3cm处置入5mm Trocar来遮挡肝脏。术者根据病变的大小、位置及体型特点，可适当调整穿刺点的位置。一般原则是穿刺点排列呈三角形，彼此间的距离在7～10cm。否则穿刺器之间的距离过近将导致腹腔镜下操作器械与腹腔镜碰撞，影响手术过程（图1.1-17，18）。

置入第一个穿刺器有如下几种方法：

是最简捷安全的方法，适于体型较瘦或有腹腔手术史的患者，选择脐部患侧缘做1.5～2cm小切口，用血管钳分开脂肪，看到腹直肌前鞘，弧形切开，纵向分开肌层，提起并切开腹直肌后鞘，切开腹膜外脂肪和腹膜，穿刺器经切口置入，上下各全层缝合一针来关闭腹膜与穿刺器之间的间隙，防止漏气。调整穿刺器深度并固定。

在脐部穿刺点用两把巾钳上提腹壁，术者手持Veress气腹针，垂直穿入腹壁。通常气腹针穿过筋膜与腹膜后，即可向前伸出钝性的针芯。Veress气腹针的可缩入性针头以及精巧的外形有助于避免对腹腔内容物的损伤。对于既往无腹中线手术的患者来说，脐部是首次置入Veress气腹针和第一个穿刺器的理想位点。在这个部位，腹膜与皮肤较为贴近，而且切口较隐蔽。对于有腹部手术史的患者，Veress气腹针与第一个穿刺器的穿入位点应当远离既往的手术切口部位。穿刺的部位应尽可能地避开肝区、脾区。

（1）注水试验：气腹针穿入腹腔后，将一支10ml注射器（含有5ml生理盐水）与其接通，Veress气腹针如果进入腹腔，注射器内的液体会被吸入腹腔内，这是气腹针到达正确位置的一个标志。或者回抽注射器以检查是否有血液或肠内容物引出，如果出现则应当拔出气腹针，另选其他部位穿入。回抽注射器后无内容物，将5ml生理盐水注入腹腔，并再次回抽。如果正确进入腹腔，盐水不会被吸入注射器内。如果出现盐水回吸，气腹针通常位于腹膜前间隙内，需要重新置入。

（2）充气试验：确认气腹针位置后，充气管连接气腹针，初始以1L/min的流量充气。当气腹仪设定于低流量时，若气腹针置于腹膜腔内，初始的注入压力应小于10mmHg。压力高于此值可能提示气腹针位置不正确，或者针尖抵于腹壁而造成了阻塞。此时应该抬高腹壁，同时转动或者回撤气腹针。如果压力读数仍然居高不下，气腹针应当在注入气体达到150ml之前拔除。这时，有必要重新穿入气腹针。当腹腔内充满气体的时候，腹部会均匀的膨胀，原本叩诊时发出的浊音此时变为鼓音。否则气腹针可能不在正确的位置上，需要另选一个位点穿刺。

随着手术经验的提高，也可选择此方法。可以选在脐旁或腋前线的穿刺点，在穿刺点切开皮肤后用1～2把巾钳夹住腹直肌前鞘并尽量上提腹壁，斜向上朝向腰侧方向穿入第一个穿刺器，要掌握好力度，并且用持穿刺器的示指抵住腹壁，防止用力过猛，误伤腹腔内组织，穿入腹腔过程中一般有2次突破感。注意有腹腔手术史、穿刺点有瘢痕、腹膜炎病史患者应慎选此方法。

一旦第一个穿刺器置入到位，腹腔镜应立即插入腹腔，并进行全方位的探查，目的在于探寻：①Veress气腹针与第一个穿刺器是否造成损伤，有无出血。②脏器粘连和（或）转移等情况。③未预计到的病变。其余穿刺器都要在腹腔镜直视下置入。选定其他穿刺位点后，腹腔镜指向该点，使皮肤透亮，在置入穿刺器的时候要注意避开腹壁血管。在某些情况下，较为粗大的腹壁下动静脉可以被显示，避免对其损伤。术者用手指在预定穿刺点按压腹壁，腹腔镜下可以看到腹腔内预定穿刺点对应的部位，切开皮肤皮下后直视下插入穿刺器，注意勿损伤肠管和其他脏器。

手术前仔细检查气腹机，确定其功能正常。在手术开始的时候，整套管道通路连接通畅，将气流高流量开放，并试行阻断管道通路，以此检测气腹机的压力/流量感应机制。预先设定的压力阈值可以保证压力突然升高并超过该值时气流终止。一般情况下，压力设定值为12～15mmHg。

二氧化碳（CO ₂）是腹腔镜外科手术中建立气腹最常用的气体。它具有高度的血液溶解性，迅速的可吸收性，而且不可燃烧。虽然CO ₂吸收入血，但它可以通过呼吸经肺排出。在动物的血管中，CO ₂的致死剂量（25ml/kg）是空气的致死剂量（5ml/kg）的5倍。在腹腔镜手术中，因气腹针置入血管或富含血管的器官而形成的气栓，可能会进一步造成突发的循环衰竭。一旦大量的气体进入循环系统，气体将聚集在右心室，阻塞肺血流从而导致循环衰竭。治疗方法是立即关闭气腹机，放出腹腔内多余的气体，并将患者置于右侧抬高头低位（Durant体位），使得气体上升，血流通过右心房得以继续推进。另外，应立即吸入100%纯氧。

穿刺成功后，1～1.5L气体注入腹腔，调高流量（最高为35L/min），使腹部完全膨胀从而达到10～15mmHg的压力，约需要3L～5L的气体。

腹腔内高压会引起不良的生理学变化。如果腹腔内的压力逐渐高于25mmHg，静脉回心血量将减少。压力高于30mmHg时，心排出量会减低，可能造成低血压。

气腹对呼吸的影响是显著的，尤其对于存在心肺疾病的患者，可以明显增加潮气末CO ₂量、动脉血CO ₂含量、每分钟换气量，明显降低动脉血pH值，升高气道压峰值。通气量与压力过高，可能造成这些患者高气压创伤与气胸。然而对于无心肺疾病的患者，则表现为潮气末CO ₂量、动脉血CO ₂含量中度增加，以及动脉血pH值的降低，但是每分钟换气量、气道压峰值并没有显著的变化。

1.在穿刺点的位置切开皮肤和皮下组织，切口的大小应当使穿刺器的针鞘恰好顺利进入腹腔为宜。切口过小将使穿刺器无法穿入皮下，增加穿刺器阻力，手术者需要加力才能穿入腹腔，从而增加了穿刺点下方组织结构损伤的危险性，有报道可造成腔静脉损伤；切口过大，手术过程中CO ₂可能经切口漏出，造成腹腔内压力不足，或者形成皮下气肿。

2.气腹压低可能的原因　①穿刺器上的侧孔未关闭，②穿刺器脱出腹腔，③吸引器持续吸引，④气腹压设定值偏低，⑤穿刺器的进气孔是反向的。

3.术者用右手紧握穿刺器，左手扶住外鞘起到辅助制动作用，预防穿刺器进入过深。轻柔而持续的扭转动作将有助于穿刺器的推进。

4.腹腔镜直视下引导穿刺器进入腹腔，避免针尖损伤肠管及其他脏器。一旦穿刺器外鞘进入腹腔即可拔出针芯。在穿入腹腔的时候，最好穿刺器稍微朝向手术解剖的部位，可以减轻手术操作时的张力。

5.穿刺器穿入后，调整其位置使穿刺器外鞘前端露出约1.5cm左右并缝线固定。

6.穿刺器穿入后，所有穿刺器穿入位点都要经腹腔镜检查出血情况。在穿入点的腹腔侧出现持续出血，可能提示腹壁肌肉组织损伤或腹壁血管的撕裂。止血方法有：①通常可以变换穿刺器的方向，某一个方向不出血时，保持穿刺器于该方向压迫3分钟，出血常常可以自止。②直视下用超声刀凝固止血。③用7号丝线“8”字贯穿缝合穿刺器穿入点止血。

本入路主要适用于腹膜外前列腺癌根治术。与经腹前列腺癌根治术相比，本入路可以保持腹膜完整，利用气腹形成操作间隙，手术野不受肠管的干扰，减少手术对肠道的影响，缩短手术时间。离断膀胱颈后，紧贴膀胱颈后缘游离输精管、精囊，分离前列腺背侧，路径更为直接。而且腹膜外盆腔间隙是一个潜在的腔隙，术后腔隙自动关闭，如术后发生尿瘘，尿液不会污染腹腔，避免发生尿性腹膜炎。

全麻，患者仰卧位，臀部垫薄枕，头部降低15°～30°，使患者呈头低而下腹部略高位的稍反弓状（如图1.1-19）。

常规应用4～5个穿刺点，第一个位于脐下，第二、三穿刺点分别在左右腹直肌外缘、脐下约2～3cm位置，第二个穿刺点插入5mm穿刺器，第三个穿刺点插入10mm穿刺器，如患者较矮，此两个穿刺点可上移。第四穿刺点在右髂前上棘上内3～4cm处，插入5mm穿刺器。必要时，在左侧对称位置，穿入第五个穿刺器（如图1.1-20，21）。

在脐下缘切一个2cm左右的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，用甲状腺拉钩牵开，横弧形切开腹腹直肌前鞘，显露两侧腹直肌，用示指或大弯钳经腹直肌内侧缘在腹直肌及其后鞘间进行分离。上提腹直肌前鞘，打开正中腹白线，将两侧空间连通，经此切口插入自制气囊扩张器至腹膜外间隙（如图1.1-22），注气500～700ml，保留3～5分钟，放气后取出自制球囊扩张器，插入10～12mm穿刺器，缝合2针固定穿刺器，同时预防气体逸出。充入CO ₂气体，维持压力在15mmHg，置入腹腔镜。在腹腔镜直视下置入其他穿刺器。第四和第五个穿刺器穿入点距腹壁下动静脉很近，应避免损伤此血管，必要时可游离此血管以避开。

也可在手指引导下置入穿刺器，手指经脐下切口置入腹直肌下，分别向两侧游离至腹直肌鞘外缘，紧贴外缘内穿刺置入第二和第三个穿刺器，腹壁内保留2cm固定穿刺器。然后置入第一个穿刺器，连接气腹，腔镜下调整此穿刺器深度并固定。第四和第五个穿刺器在直视下穿入。

1.腹直肌与后鞘间常有血管穿支，应小心电凝后切断，避免出血。

2.直视下切开腹直肌前鞘，解剖层次清晰，可确保在腹膜外，而不进入腹腔。穿刺第二三个穿刺器时应避免前端刺穿腹膜。充气前发现腹直肌后鞘或腹膜被切开，可严密缝合，不影响手术。如充气后才发现腹膜破裂，气体进入腹腔，将使腹膜外间隙变小，给操作带来困难。此时，可试行缝合腹膜破口，或改为经腹腔入路。

经腹腔途径穿刺器的位置：一般穿刺4～5点（如图1.1-23），第一点为脐下缘，先于脐下缘做2cm的弧形切口，将气腹针插入腹腔，或切开各层组织进入腹腔。若患者有腹腔手术史，应选择逐层切开放入穿刺器。注入气体使腹腔有一定的压力后，穿刺置入直径12mm的穿刺器，放入腹腔镜，于左右侧腹直肌旁脐下3cm及髂前上棘内侧3cm各放入2个穿刺器，在腹腔镜引导下穿刺分别放入10mm、10mm、5mm、5mm穿刺器，固定穿刺器在合适位置（如图）。如患者较矮，第二三个穿刺器可上移至平脐或略低于脐。

经腹腔途径建立操作空间的方法及其注意事项，同上尿路经腹腔入路。

1.经腹腔入路和经后腹腔入路相比，前者空间大、解剖关系清晰；但是，肠管影响手术野暴露，对腹腔内器官干扰大。

2.病变体积较大，操作复杂，需多穿刺器手术者选经腹入路。

3.曾经行腹部手术者多选腹膜外入路，曾经行后腹腔手术者多选经腹腔入路。

4.术后可能有尿外渗者，多选腹膜外入路。

5.需兼顾双侧病变或上下腹病变者，多选经腹腔入路。

1.前列腺癌根治术，我们常规选择耻骨后途径。

2.膀胱全切，我们常规选择经腹途径。

我们认为，应根据术者的手术经验和喜好选择手术入路，经腹腔入路比较方便的手术经过调整也可经后腹腔完成，如肿瘤在腹侧的肾部分切除术选择经腹腔入路方便暴露肿瘤和缝合，但大部游离肾脏使其倒向背侧后，经后腹腔入路也可完成。