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第二节 心电图与心电向量在呼吸系统疾病的应用
一、概述
心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标，用于各种心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心肌缺血等疾病的检查和诊断。
在呼吸系统疾病中，急性肺栓塞、肺动脉高压症、慢性阻塞性肺疾病等均可增加血管阻力而使右心压力负荷加重，如果右心室功能失代偿，则发展为肺源性心脏病；而肺心病可引起右心房扩大，急性阶段右心室扩张，慢性阶段右心室肥厚明显，此时心电图和心电向量在诊断此类疾病时有较高的敏感性和特异性。本节简单介绍心电图及心电向量在呼吸系统疾病的应用。
二、心电图在呼吸系统疾病中的应用
（一）急性肺源性心脏病
急性肺源性心脏病发生于严重肺栓塞之后，心电图呈现肺循环压力急剧上升、右心室扩张的各种表现。
1.V 1～V 3的“室壁激动时间”增长，甚至可以引起不完全性右束支传导阻滞的图形。
2.V l～V 3的T波倒置。
3.V 5的S波增深，致使R/S比例降低。
4.在标准导联中常呈现Ⅰ导联S波增深，Ⅰ、Ⅱ导联ST降低，Ⅲ导联中出现Q波和T波倒置。
5.aVR常呈显著的R波；ST段升高。
6.aVL及aVF中ST降低。
假若病情可以恢复，上述心电图异常改变也往往在较短时期内恢复正常。
（二）慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病的心电图特点为右室增大、右房增大以及肺气肿的心电图表现。1977年全国肺心病学术会议制定的诊断标准为：
1.主要条件
（1）额面平均电轴≥+90°。
（2）V 1R/S≥1。
（3）重度顺钟向转位（V 5R/S≤1）。
（4）RV 1+SV 5>1.05mV。
（5）aVR R/S或R/Q≥1。
（6）V 1～V 3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗死）。
（7）肺型P波：①P电压≥0.22mV，或②电压≥0.2mV，呈尖峰型，结合P电轴＜+80，或③当低电压P<1/2 R，呈尖峰型，结合电轴<+80°。
2.次要条件
（1）肢导联低电压。
（2）右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。
具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件为可疑肺心病的心电图表现。但应注意有的肺心病患者其心电图可酷似心肌梗死心电图，应注意结合病史、体征、心肌酶谱动态变化等进行鉴别和诊断。典型慢性肺心病的心电图表型见图2-2-1。
（三）肺栓塞
肺栓塞的大多数病例表现为非特异性的心电图异常，最常见的改变为窦性心动过速。当肺动脉及右心压力升高时，可出现V 1～V 4的T波倒置和ST段异常、完全或不完全性右束支传导阻滞、S I Q ⅢT Ⅲ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、肺性P波等。典型肺栓塞的心电图见图2-2-2。
（四）慢性阻塞性肺气肿
慢性阻塞性肺疾病由于肺泡过度充气而导致肺气肿，这种解剖改变使心电图变化较为独特，其心电图变化如下：
图2-2-1 慢性肺心病心电图表现
图2-2-2 急性肺栓塞心电图表现
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波显著。
2.心房复极加强使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移>0.1mV。
3.额面导联QRS波群电轴右偏。
4.胸前导联R波逐渐降低。
5.QRS波群呈低电压，尤其在左胸导联。
慢性阻塞性肺气肿的心脏解剖和心电图改变特征见表2-2-1。
表2-2-1 慢性阻塞性肺气肿的心脏解剖和心电图改变特征
三、心电向量在呼吸系统疾病中的应用
（一）概述
心脏电激动的方向与大小在每一个瞬间是不同的，心电向量是记录心脏各瞬间产生的电激动在立体的方向及大小的一种特殊检查，能较真实地记录心脏动作电流的立体图像，用来阐明心电图产生的原理和解释心电图波形，提高临床诊断。
心电向量图和心电图一样是观察、记录心脏电活动波的一种方法，它能精细地记录到心动周期中各瞬间综合心电向量的大小、方向及变化过程，临床常用于：①心肌梗死的诊断及定位，特别是下壁及后壁心肌梗死；②束支传导阻滞及分支传导阻滞的判定；③对预激综合征的旁路定位；④对心房心室肥大的诊断尤其是右心室肥厚；⑤对ST-T向量改变诊断心肌缺血较为敏感；⑥作为心电学的基本知识，解释心电图的形成。
（二）肺源性心脏病的心电向量图特征 1.急性肺源性心脏病的心电向量图特征
心电向量图显示QRS环起始电轴向左略向前倾向上，此后QRS主体部主要向上、右、后移位，有明显向右的终末附环，但多无传导延迟表现；T环向后、上并向左移；P环更垂直，振幅增大，上述心电图和心电向量图的变化可以在起病后5～24小时出现，随病情好转大部分在数天后恢复。
2.慢性肺心病的心电向量图特征
1980年全国第3次肺心病专业会议指定的慢性肺源性心脏病心电向量图诊断标准为在胸肺疾病基础上，心电向量图具有右心室及（或）右心房增大指征者均符合诊断。
（1）右心室肥厚 1）轻度右心室肥厚：
①横面QRS环呈狭长形，逆钟向运行，自左前转向右后方，其S/R>1.2或X轴上（额面或横面）左/右向量比值>0.58或S向量角＜-110°，伴S向量电压＞0.6mV；②横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积的20%以上，伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位＞+60°；或右下或右上面积占总面积的20%以上。
上述两条中具有1条即可诊断。
2）中度右心室肥厚：
①横面QRS环呈逆钟向运行，其向前+右后面积>总面积的70%以上，且右后向量＞0.6mV；②横面QRS环呈8字形，主体及终末部均向右后方位。
以上两条具有1条即可诊断。
3）重度右心室肥厚：
横面QRS环呈顺钟向运行，向右向前，T环向左后。
（2）右心房增大：
①额面或侧面最大P向量电压＞0.18mV②横向P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量＞0.06mV。
以上3条符合1条即可诊断，额面最大P向量＞+75°作为参考条件。
（3）可疑肺心病：
横面QRS环呈肺气肿图形（环体向后，最大QRS向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄），其额面最大QRS向量方位＞+60°，或肺气肿图形其右后面积占总面积的15%以上。合并右束支传导阻滞或终末性传导延缓作为参考条件。
（杨明）