上篇　呼吸系统疾病的诊断与治疗

呼吸系统疾病（respiratory diseases）是一类常见病、多发病，包括呼吸道、肺实质和胸腔的病变。2008年我国人口死因调查结果表明，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在各类疾病死因中居第3位，肺癌已成为我国大城市居民第1位的高发肿瘤；艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，感染性和传染性呼吸系统疾病仍威胁着人类健康。近年来，哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等发病率增加，常伴随肺功能的慢性损害甚至致残，肺血栓栓塞症成为新的重要医疗保健问题；虽然抗菌药物的不断问世降低了肺部感染的发病率，但随着病原体的变迁、医院获得性肺炎发病率的增加、易感人群的变化、病原学诊断的困难、抗菌药物的不合理应用等因素导致肺部感染的发病率和死亡率仍有增无减，肺结核的发生率又有增高趋势，2003年的SARS和近年来的人禽流感等都在威胁着人类的健康。

世界每年约有17%的死亡率与呼吸系统疾病有关，而全球目前有数亿人口承受着至少一种呼吸系统疾病的困扰，包括哮喘或更严重的疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）。肺病是导致疾病死亡率的主要原因之一，特别是慢性疾病的治疗时间长、医疗费用高昂，在社会保障体系中的医疗保险支出逐年上升，已成为各国财政必须面对的重要挑战，因此呼吸系统疾病的防治任务十分艰巨。

正常情况下，呼吸系统的气管、支气管黏膜上皮细胞、杯状细胞和腺体构成纤毛——黏液的排送系统，使呼吸道具有很强的净化防御功能；其分泌的黏液中含有溶菌酶、补体、干扰素和分泌型IgA等免疫活性物质，与支气管黏膜和肺巨噬细胞共同构成强有力的防御系统，抵抗或消除病原微生物的入侵。但由于呼吸系统与外界直接相通，在进行气体交换过程中，环境中的有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原等可随空气进入呼吸道和肺，尤其当机体抵抗力和免疫功能下降，或者呼吸道的自净和防御功能削弱时，就会导致呼吸系统疾病的发生。

呼吸系统常见的疾病主要有感染性疾病、阻塞性肺疾病、限制性肺疾病、肺间质疾病、血管性疾病和肿瘤，疾病的种类分布见表1-1-1。

感染性疾病是呼吸系统疾病的重要组成部分，特别是老年人和儿童的多发病，其中肺炎的发病率和病死率较高，医院获得性肺炎的病死率高达50%以上。根据感染部位、感染病原菌、感染的获得方式等对呼吸系统感染性疾病进行分类，常见疾病详见表1-1-2。

呼吸系统（respiratory system）是机体和外界进行气体交换器官的总称，包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。呼吸系统通过与外界环境持续的物质交换来满足机体代谢对氧气的需求，它不仅维持正常机体的通气和换气功能，而且具有防御、免疫、内分泌和代谢功能，是维持正常生命活动的重要组织器官。

呼吸系统是人体重要的生理屏障，正常情况下，呼吸道对外界刺激具有防御功能，包括鼻部的加温过滤、喷嚏、咳嗽、黏液纤毛运输系统等物理防御功能，溶菌酶、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等化学防御措施，细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫防御等（B细胞分泌IgA、IgM，T细胞介导的迟发型变态反应，细胞毒作用），这些防御功能均可保护呼吸系统免受侵犯。另外肺有广泛的呼吸面积，成人肺泡总面积约100m ²，肺泡与肺循环的毛细血管进行气体交换，从外界环境吸取氧，并将二氧化碳排出体外。呼吸系统的结构及功能示意图见图1-1-1。

呼吸系统是一个开放的系统，成年人在静息状态下，每日约10 000L气体进出呼吸道，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、异性蛋白过敏原、尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道及肺组织，这些有害的刺激会引起呼吸系统防御功能下降，进而引发呼吸系统损伤和病变，引起各种疾病，是各种感染性疾病和气道慢性炎症的好发器官。另外肺还是一个低压、低阻和高容器官，某些心脏疾病如左心功能低下时，肺毛细血管压增高，继而发生肺水肿；其他各种原因引起的低蛋白血症则易发生肺间质性水肿或胸膜腔积液。肺有两组血管供应，肺循环的动、静脉为气体交换的功能性血管，体循环的支气管动、静脉为气道和脏层胸膜的营养血管，肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，因此皮肤软组织疖痈的菌栓、下肢深静脉的血栓、癌肿的栓塞等均可到达肺部，引起相应病变。

随着我国工业化及经济的迅速发展，空气污染加剧，汽车尾气的排放，现代装饰材料的不断出现和更新，室内装饰材料、涂料的广泛使用，居室内新装饰材料甲醛、苯等有机材料的超标均可诱发呼吸系统疾病；在大都市引起变应性疾病的变应原种类及数量增多，皆为呼吸系统感染的危险因素。诱发呼吸系统疾病的主要相关因素见表1-1-3。

呼吸系统疾病的临床表现可分两大类，即呼吸系统本身症状和全身性症状。

呼吸系统症状常表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等，不同疾病的症状各有其特点，而且几种症状常相伴发生，如咳嗽常伴发咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血、发热等症状，根据临床表现及其伴发症状的不同可初步建立临床诊断。

咳嗽（cough）是机体的一种防御机制，当呼吸道受到刺激时即发生反射性咳嗽，为呼吸系统疾病常见的伴发症状，具有防御异物吸入及清除呼吸道分泌物的作用。根据咳嗽的特点和临床表现及伴发症状的不同可初步建立临床诊断。临床常见咳嗽的性质、特点及伴发症状，以及相应的临床意义详见表1-1-4。

咳痰（expectoration）是机体借助支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作。痰是喉以下呼吸道内的病理性分泌物。微生物、理化因素、过敏因素均可引起呼吸道黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管通透性增加，浆液渗出，形成痰液。正常人的痰为白色透明或白色黏痰、无臭味，但在病理条件下，痰的颜色和气味会发生变化，了解痰的颜色、量、气味、性状对诊断呼吸系统疾病有着重要意义。关于痰液的特点和临床意义详见表1-1-5。

咯血（hemoptysis）是指气管、支气管或肺实质病变引起的呼吸道出血，与口、鼻和上消化道出血不同，应注意鉴别。咯血常见于呼吸系统疾病，也见于循环系统或全身其他系统疾病。根据咯血量及伴随症状可初步建立临床诊断。咯血的特点及临床意义详见表1-1-6。

呼吸困难（dyspnea）指患者主观感觉吸气不足、呼气费力；客观表现为呼吸运动用力；重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至发绀，辅助呼吸肌也参与运动，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。呼吸困难在临床上既是症状又是体征，临床常见的呼吸困难分型和临床意义详见表1-1-7。

胸痛一般由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致。其疼痛程度与原发疾病并不完全一致。与胸痛有关的呼吸系统疾病有：胸膜炎、自发性气胸、各种肺炎、肺癌胸膜或骨转移、胸膜肿瘤、急性支气管炎等，不同的疾病表现为不同的胸痛症状，详见表1-1-8。

发绀（cyanosis）亦称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与牙床等处较为明显，易于观察。

发绀分中心性发绀、周围型发绀和混合性发绀。呼吸系统感染性疾病常引发肺性发绀，为中心性发绀。肺性发绀是由于肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO ₂降低所致，常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等。

呼吸系统疾病引发的全身症状有发热、盗汗、乏力和食欲下降等，临床表现为体温升高、呼吸频率的异常，患者形态、语调、面容表情的变化，即疾病的阳性体征。

发热（fever pyrexia）指体温超过37.3℃，是呼吸系统疾病常见的伴发症状。发热对于呼吸系统疾病的临床诊断意义详见表1-1-9。

正常人呼吸频率为16～20次/分，若＞24次/分称呼吸频率增快，如果＜12次/分称呼吸频率减慢，为呼吸中枢抑制的表现。呼吸系统疾病常表现为呼吸频率和强度的变化，并伴随呼吸音的不同，呼吸音的变化表现为呼吸音性质、音调和强度的改变，通过肺部听诊音可帮助建立临床诊断。呼吸频率和呼吸音变化的临床意义详见表1-1-10。

包括患者的体型、面容、语调、体位、皮肤、头颈部和其他等。疾病状态下，患者的体型、语调、面部表情、体位及四肢等可有不同的临床表现，患者一般状态的改变可有助于建立临床诊断。具体的临床意义详见表1-1-11。