第五节　影像学检查报告书写规范

影像学检查报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报告的书写质量代表科室的诊断水平。要求客观、如实地反映照片所见。分析和结论具有逻辑性和科学性。

一、书写前的准备工作

1. 仔细审核影像学检查申请单　申请单记录着患者的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、体征、实验室检查和其他影像检查结果。此外，还包括临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等。

2. 认真审核影像学图像　包括检查技术和检查方法是否合乎要求、图像质量是否符合标准、图像所示一般资料是否与申请单相符。

3. 相关资料要准备齐全　包括与疾病有关的各种实验室检查、各种功能检查和其他辅助检查，还包括其他影像学检查。

二、填写影像学检查报告的具体要求

1. 姓名　填患者的全名，遇到急症患者，如昏迷患者，可先写 “无名氏”。

2. 性别　对某些疾病的诊断有参考意义。

3. 年龄　填实际周岁数，婴儿可写月份数（如3/12）。

4. 病区床号　填写清楚，以免报告书被送错。

5. 片号　认真核对清楚，以免张冠李戴。

6. 检查日期和报告日期　年、月、日写清楚，遇上病情变化快的患者如活动性脑出血、肠梗阻等疾病，还要写上具体时间，便于前后对比观察病情的变化。

7. 检查方法　包括X 线投照的位置；CT 扫描范围、层厚、层距；MRI 扫描范围以及所选择的扫描序列。

8. 片序　可写第1～2 片，也可用英文缩写№：①～②。

9. 对比剂　写清对比剂的名称、浓度、剂量、给药方法。

10. 医生签名　写上医生全名，以示对报告负责，报告须上级医生复审签名。经科内或院外医生会诊的报告可注明会诊报告。

三、影像学检查报告的内容要求

（一）描述

1. 分清主次　先描写主要病变，包括病变部位、外形、边界、大小、数量、密度，如有增强扫描，先描述病变增强的表现，再依次描写病变对周围的影响，确定病变是否侵犯邻近结构。最后可描述与主要病变无关的其他表现。

2. 描写顺序　按具体部位选择，如由外到内描写（胸片，胸廓—肺—肺门—心—纵隔—膈），由里到外（骨关节片，骨髓腔—骨皮质—骨膜—周围软组织—关节），按器官解剖行程（消化道，食管—胃—十二指肠—空肠—回肠—阑尾—结肠）、（泌尿系，肾—输尿管—膀胱—尿道），或按造影剂走向（子宫输卵管造影片，子宫腔—输卵管—卵巢—周围腹腔）、（胆道造影片，肝管—肝总管—胆囊—胆囊管—胰管—胆总管—十二指肠）。

（二）诊断结果

有些医院写 “印象” 或 “意见”，是对照片所见征象下的结论。对病变肯定时，应按 “主要→次要→其他病变” 的顺序编号写出，每一个疾病诊断为一个号码；对相同部位有前片的，应对病变的大小、形态、部位、数量、密度与前片做对比。

医学影像学结果有三种情况：①肯定性诊断，即通过检查可以确诊；②否定性诊断，即通过影像学诊断排除了某些疾病；③可能性诊断，即经过检查发现了某些征象，但并不能根据这些征象确定病变性质，而列出几个可能性，遇到这种情况，除综合应用其他影像学方法外，同时可结合其他临床检查资料，如内镜、活检等，或者可进行随访、试验性治疗后复查等措施来得出最终的诊断结果。