第五节　肾内科

一、急性肾小球肾炎

（一）常见症状

急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其症状表现为急性起病、血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。本病多见于儿童或男性。

（二）常见病因

本病多由链球菌感染引起，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可。

（三）预防和护理

预防

●　防治感染是预防急性肾小球肾炎的根本，应尽量减少呼吸道及皮肤感染。

●　对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患者，应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。

●　甲型溶血性链球菌感染后1～3周内，应随时检查尿常规，及时发现和治疗急性肾小球肾炎。

护理

1.饮食

●　患者宜食用富含营养、高维生素、高碳水化合物、适当的脂肪、易消化的食物。水肿、高血压的患者，应限制蛋白质摄入量，而蛋白质是构成生命的最基本物质，具有构成人体细胞，促进智力发育、参与物质代谢、供给热量、增强抵抗力等重要的功能，不可缺少。选择如牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白质。低盐饮食会影响食欲，可用无盐酱油增加食欲。

2.休息

●　注意休息，避免受凉过劳。根据气候变化及时增减衣服。

●　注意个人卫生，勤换衣服，不要搔抓皮肤。

●　清洁皮肤时应用热水擦洗，避免用肥皂等刺激性物品。

二、慢性肾小球肾炎

（一）常见症状

肾小球肾炎多由于机体异常免疫反应导致双侧肾脏弥漫性的炎症损害。慢性肾小球肾炎是起病方式不同，病情迁延，病变进程缓慢，产生不同程度的肾功能减退，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床主要表现蛋白质、血尿、水肿、高血压、肾功能损害和全身症状等。

（二）常见病因

各种细菌、病毒、寄生虫感染后，病情迁延不愈所致。

（三）预防和护理

预防

●　及时治疗由链球菌感染引起的上呼吸道感染。

●　控制高血压，减少高血压对肾脏造成损害的可能性。

●　控制血糖，以预防糖尿病肾病。

●　禁用具有肾脏毒性的药物。

●　戒烟。

护理

1.饮食

●　凡伴有水肿或高血压者应限制食盐，每天1～3g，水肿明显和尿量减少时应适当限制水分摄入。

●　肾功能减退时应限制蛋白质摄入。每日20～30g为宜。

●　宜进食富含维生素B和维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果等。

2.休息

●　充分保证休息和睡眠，并有适度的活动。对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期的患者，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免过度劳累。

三、肾病综合征

（一）常见症状

肾病综合征是指各种肾脏疾病引起的大量蛋白尿（尿蛋白量＞3.5g/24h）、低蛋白血症（人血白蛋白＞30g/L）、高度水肿、高脂血症为临床表现的一种综合征，其不是一个独立的疾病，而是多种肾脏疾病的共同表现。

（二）常见病因

由多种疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮等）引起肾脏损害所致，或肾脏本身病变导致本病。

（三）预防和护理

预防

●　积极治疗与预防基础病：由于很多疾病都可以导致肾病综合征，要注意预防这些疾病的发生，如糖尿病、系统性红斑狼疮、乙型肝炎等。已经患有这些疾病的患者，需要遵医嘱进行正规积极的治疗，定期检查尿常规及肾脏功能。

●　避免相关危险因素：不盲目或者随便服药，服用某些具有肾脏毒性的药物时，需特别注意药物的不良反应，遵医嘱服药。同时尽量避免感染可能导致肾病综合征的传染病。

●　改正不良的生活习惯，在日常生活中，保持低盐、优质蛋白饮食。

护理

1.饮食

●　低盐饮食：每日钠盐摄入量＜3g，患者也可食用低钠盐。有明显水肿时应禁盐，含钠的食物（如碱发馒头、咸糕点）、小苏打、酱油等也都在禁忌之列，可以用无盐酱油、醋、姜、蒜等调味品以增进食欲。禁盐时间的长短应根据病情而定，若患者水肿经治疗后症状已不明显或基本消失，可改为低盐饮食。病情稳定时，则不必严格限盐，但食盐量也不宜过多。

●　注意蛋白质摄入量：肾病综合征的患者，蛋白质摄入以维持机体需要及加上尿中丢失量即可，每日蛋白质摄入量为1g/kg，且以动物优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。对于合并肾衰的患者，在氮质血症期应限制蛋白质的摄入，量为0.5～1.0g/kg。

●　高脂血症者，每日脂肪摄入量应＜40g，高脂血症能加重肾损害，降低高血脂对肾脏具有保护作用。要采用低脂饮食（25～30g），限制膳食中饱和脂肪酸的含量，不吃或少吃油炸、富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄、肥肉，动物油等。

●　宜选用高热量富含维生素A、维生素C的食物（不含糖食物）。水肿严重而尿少者，适当限制饮水。伴有贫血时，可补充富含铁、维生素B12、叶酸等的食物，如木耳、菠菜等。限制对肾脏有刺激作用的食物，如芥末、辣椒等。

2.休息与运动

●　患者若出现下列任何情况：中度以上的水肿，高血压，肉眼血尿或少尿，每日尿量在400ml以下；或出现严重并发症时需卧床休息。眼睑面部水肿者枕头应稍高些；严重水肿者应经常更换体位；胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿宜将阴囊托起。当然卧床休息并不是无限期的，长期卧床休息亦不利于病情的恢复，当患者的症状减轻或消失，可以适当活动。

●　患者经治疗后若病情稳定，可以参加轻松的运动，根据自己的病情及身体条件，选择适合的运动方式，如散步、打太极拳、练气功等。运动量的大小、时间的长短应视各人的情况而定，一般以不感到劳累为宜。否则，会使肾病加重或迅速恶化。

四、尿路感染

（一）常见症状

（1）尿路刺激征，即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等症状。

（2）全身中毒症状，如发热、寒战、头痛等。

（3）尿常规检查可见白细胞、红细胞或蛋白。

（4）肉眼可见脓尿或血尿。

（5）血常规可能有白细胞升高。

（6）尿细菌培养阳性。

（二）常见病因

多由细菌感染引起。

（三）预防和护理

预防

●　多饮水。

●　排尿时尽可能排空膀胱。

●　保持尿道口清洁。

护理

1.饮食

●　多喝水。尿路感染的患者每天喝水要在2000ml以上，可以增加尿道的清洁和冲洗作用，排出细菌和毒素。

2.休息

●　注意劳逸结合。养成良好的卫生习惯，睡前、便后用温水清洗下身，清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。

五、急性肾衰竭

（一）常见症状

（1）排尿很少甚至完全没有尿液。

（2）腿部和足部肿胀。

（3）没有食欲，恶心和呕吐。

（4）胸痛或胸闷等。

（二）常见病因

（1）肾前性：感染、肝功能衰竭、心力衰竭、重度烧伤或脱水等。

（2）肾性：血栓、胆固醇沉积、肾小球肾炎等。

（3）肾后性：前列腺增生、肾结石、膀胱癌、非甾体抗炎药等。

（三）预防和护理

预防

积极避免诱发急性肾衰的病因，如无法避免应尽早预防治疗。

护理

1.饮食

●　严格控制出入液量，患者摄入量遵循“量出为入，宁少勿多”的原则。限制蛋白质的摄入量：急性期血尿素氮过高，给予无蛋白饮食。如果已经采取透析治疗，则可放宽蛋白质的摄入量。如果血尿素氮已降低到28.56mmol/L以下，即可自由进食。少尿期限制钾、钠、镁、磷的摄入，不宜吃香蕉、桃子、菠菜、蘑菇、油菜、花生、木耳等。多尿期因钠排出多，不必限制钠盐的摄入。另外，根据丢失的多少，适当补充营养和维生素。

2.休息

●　急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，肾脏的负担减轻。当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量。

六、慢性肾衰竭

（一）常见症状

（1）胃肠道表现：如厌食、上腹饱胀等是本病最早出现和最常见的症状。

（2）血液系统表现：主要表现为贫血。

（3）心血管系统症状：如高血压、心力衰竭等。

（4）神经、肌肉系统症状：早期有疲乏、失眠、注意力不集中等。

（5）呼吸系统表现：酸中毒呼吸深而长。

（6）皮肤症状：常见皮肤瘙痒。

（7）水、电解质紊乱、酸碱平衡失调：常表现为高血钾、代谢性酸中毒等。

（8）代谢失调：如低体温、高尿酸血症等。

（9）并发感染：如多次输血易感染乙型肝炎、丙型肝炎等。

（10）泌尿系统表现：多尿、夜尿增多及水肿等。

（二）常见病因

我国慢性肾衰竭主要是由原发性肾小球肾炎发展而来，近年因糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭逐渐增多。其他病因包括高血压、肾小动脉粥样硬化、急慢性肾小管间质疾病、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病及遗传性肾病等。

（三）预防及护理

预防

积极治疗原发病，避免发展为慢性肾衰竭。

护理

●　低蛋白、高热量饮食。有高血压、心衰、尿少、水肿的患者应限制水和盐的摄入。

●　避免过劳，防止受寒感冒。在严重贫血、有出血倾向、心力衰竭及骨质疏松时，要注意卧床休息，以减轻肾脏负担，保证充足的睡眠。在缓解期可适当活动，但应避免活动量过大，谨防骨折。

七、血液透析

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流作用进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程。

（一）适应证

急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性药物或毒物中毒、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。

（二）维持性血液透析前需要做的检查

（1）常规传染病学指标必须检查：乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标，每6个月一次，可以了解有无肝炎病毒感染。

（2）血常规、肝肾功能、电解质，甲状旁腺素每个月检查一次，可以了解红细胞和血小板数量，血钾、血钙、血磷的指标，肾功能可以评价透析是否充分，甲状旁腺素可以防止肾性骨病。

①检测出血时间和凝血时间，以选择适宜的抗凝剂及抗凝方案。

②其他：依据患者的病情，可定期检查血糖、血脂、营养及炎症状态、内瘘血管状态、透析充分性、骨密度、甲状腺功能和心电图等。

（三）血液透析患者的生命线

血液透析患者的生命线是动静脉内瘘的日常护理

（四）动静脉内瘘的分期

（1）内瘘成熟期：是从手术吻合血管后，静脉扩张和肥厚，发生动脉化直至能使用的一段时间，一般为术后8～12周。

（2）内瘘常规使用期：动静脉内瘘作为慢性肾衰竭血液透析患者的血管通路，随患者的治疗终生使用。

（五）各期护理重点

1.内瘘成熟期——日常护理

（1）适当抬高内瘘术侧肢体，可减轻肢体水肿。

（2）术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。

（3）还要注意动静脉内瘘的通畅情况，每天多次触摸瘘管有无震颤。通畅的动静脉内瘘能扪及震颤或听到血管杂音，如果震颤感减弱或无震颤，应及时与医生联系。

（4）养成良好的卫生习惯，保持瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤。保持伤口敷料清洁干燥。敷料沾湿或污染时需及时更换，以防伤口感染。

（5）一旦发现切口有红肿、发热、疼痛等感染迹象时，要立即去医院就诊。

（6）术肢衣服袖口不可过紧。

（7）不戴手表、手镯等饰品。

（8）避免拿过重物品。

（9）不要向术肢侧卧，禁止用术肢垫头。

（10）不在术侧测量血压、抽血、输血及输液。

（11）适当活动术肢，可手握橡皮球进行锻炼，每日3～4次，每次15分钟。

2.内瘘成熟期——透析后护理

（1）透析结束，拔针后应压迫穿刺点20～30分钟，以不渗血及能扪及震颤音为准，如渗血，则以示指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘。

（2）透析结束当天，回家的路上或在家中，绷带解除后，若穿刺口出血，要立即用拇指指腹竖压止血。

（3）对瘘管血肿、硬结、狭窄形成者，于透析结束24小时后，用多磺酸黏多糖（喜疗妥）软膏均匀涂擦内瘘及周围皮肤组织。