第二章 产前超声质量控制的原则及方法

一、质量控制的原则

产科超声是为妇产科临床诊断和治疗提供客观数据的检查方法，其质量控制原则遵循：准确及时、诚信服务、规范管理、持续改进。

1．准确及时

为服务对象提供批准开展的检查项目并出具临床检查报告。在规定的检查周期、报告发放等服务承诺范围内，提供产前I级超声检查、产前II级超声检查、产前III级超声检查、早孕期超声检查、胎儿心脏超声心动图等检查，并提供相应的咨询和解释服务，最大程度地满足服务对象的需求。

2．诚信服务

完成高质量的检查，确保产前超声检查工作不受内、外不良因素的干扰和影响，确保检查工作的公正性、合法性、客观性和准确性。常规检查工作中遵循诚实守信、实事求是的原则，杜绝伪造、篡改检查数据，出具虚假报告，保证服务质量。

3．规范管理

严格按照相关“指南”标准建立全面质量管理体系，确保全体人员认真学习、理解、熟悉并严格遵守相关“指南”以及质控体系文件内容，严格按照质控体系文件从事产科超声工作以确保工作的质量和安全。确保全体医务人员遵守国家相关法律法规及医院、科室各项规章制度，加强质量管理和安全管理工作，严格执行相关文件的规定，规范超声检查工作行为，确保产前超声工作的医疗质量和安全。

4．持续改进

严格按照质量体系文件进行工作检查，努力发现体系运行中存在的不足，制定并严格执行纠正措施，保证体系有效运行和持续改进，确保产前超声工作质量持续提高，得到服务对象的认可。

二、质量控制方法

1．健全产前超声医疗质量控制组织，严格履行职责

质量控制管理体系应建立一个全员参与由区级产前超声质控中心、医院及职能科室、科室、科室质控员组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进质控中心、院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员参与、全区齐抓共管产前超声医疗质量的良好格局。

第一级质控网络的自控和互控要使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各产前超声科室质控员严格按照质控中心的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。

由产前超声科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织科室医疗项目自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计产前超声相关科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对产前超声相关科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。

第四级质控为医疗质量管理委员会质控，该委员会由产前超声专家及业务骨干等组成，作为质控中心咨询、督查及质控工作决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2．加强质量文化建设，树立质量战略意识

加强质量安全意识和医德医风教育。围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对产前超声医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉规范医疗行为，改善服务态度，在全区形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

认真抓好产前超声在岗人员的业务学习，每年对质控职工加强基础理论、基本操作、基本技能、诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对产前超声专科人员突出“高、精、尖”技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高专业技能水平。

3．建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程

建立健全各项规章制度。根据国家卫生法律法规如《执业医师法》《病历书写规范》《侵权责任法》等为依据，结合实际情况，组织产前超声相关部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《异常医疗信息报告制度》《危急值报告制度》《医患沟通制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

制定产前超声操作标准，使操作常规化。根据卫生部制定的《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》，结合医院实际，制定适合自己产前超声特点的诊疗指南、操作规范，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。

制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、工作量和工作效率指标、报告书写质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

4．坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全

严格产前超声医务人员的准入管理制度，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限。

健全各项产前超声医疗服务技术应用的准入制度。严把医疗技术准入关，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

5．突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。加强对报告文书的质量管理、做好统一规范管理工作。加强质量关键过程流程管理。制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容。认真落实各项医疗规章制度。尤其是首诊医师负责制度、疑难、危重、会诊制度、查对制度、新技术准入制度等医疗核心制度的落实。

6．健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

（1）收集内部质量信息

通过定期召开产前超声医疗质量管理委员会专题会议，医疗纠纷案例专题讨论会议、质量控制实地指导与考核等多渠道、多途径、多层面、多形式收集来自各产前科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息，并建立信息交流网络，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控实时收集来自内部各层面的反馈信息。

（2）收集外部质量信息

通过定期召开座谈会、患者满意度调查等形式，及时了解外界对产前超声医疗质量方面的意见建议，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对产前超声的需求和查找质量隐患。

7．加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新趋势，医院应当建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质控的效率与水平。如科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

8．严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

（1）将每年医疗质量检查的考评分数纳入质控中心综合目标考核，作为评价指标，增强质控工作的约束力；

（2）设立质量控制奖，对质量管理工作突出的个人给予精神或物质奖励；

（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重给予相应的处罚。

质控中心全面把控产前超声筛查医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过完善医疗质量管理组织，建立健全医疗质量管理制度，建立医疗质量管理四级质控体系，建立医疗质量管理信息管理系统以及医疗质量监督制度等管理方式，逐步建立起全过程、全方位、全覆盖的规范化、精细化、现代化的产前超声医院管理制度及制度执行保障体系，实现医疗质量管理持续改进，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，在医疗卫生体制改革的新形式下，增强核心竞争力，保障健康可持续发展。