第一节 理论基础

一 服务利用行为模型

Andersen基于系统学提出了服务利用行为模型（见图2-1）。经过四个阶段的发展，模型已将环境因素、机构因素、个人特征和利用结果都纳入其中（王懿俏、闻德亮、任苒，2017）。模型创建之初主要用于解释公共医疗服务的利用，后来不断被其他领域的研究者所运用和扩展。模型中个人特征的分析最早被提出，应用也最为广泛，对医疗服务利用行为的解释力在9%～27%（Wan and Arling，1983）。个人特征部分的假设也是本书验证老年照料服务利用差异的主要指导理论之一，框架将导致微观行为差异的个体特征分为三类：倾向性特征、资源特征和需要特征（见图2-2）（Andersen and Newman，1973）。下面我们将详细叙述该部分的理论假设。

图2-1 服务利用行为模型

倾向性特征：理论模型中的倾向性特征并不直接影响服务利用，但可以作为链接资源、需要和利用的桥梁。倾向性特征包括人口学特征、社会结构和信念。人口学特征包括年龄、性别等，疾病的数量、类型与年龄密切相关，这些差异会导致他们有不同的服务利用行为。以往的疾病也可以视情况纳入倾向性特征范畴，因为它们会影响人们未来的服务利用行为。社会结构是指一个人所处的社会地位，常用指标包括个体的受教育程度、监护人的职业等。这些通常会关系到个体有怎样的生活方式，从而预测人们的服务利用行为模式。在实际利用时，不少研究者也会根据研究焦点，将社会结构要素纳入资源特征之中（王莉莉，2014）。信念是指个体对于健康和服务的态度、价值观和认知。与前两类特征类似，信念虽然不是直接决定利用行为，但是会造成利用行为的差异。例如，一个相信社会照料的家庭通常会比不相信社会照料的家庭利用更多服务。

资源特征：帮助有利用倾向和需要的个体真正接受服务，即个体可以利用资源或者身份换取他所需要的服务。模型中的促成特征也包括三个方面的内容：个人资源、家庭资源和社区资源。个人资源包括个人的收入、保险和第三方支付资格。家庭资源包括家庭的收入及成员支持程度等。社区资源包括社区中的设施和人员，如果社区中的资源足够丰富，那么利用社区养老服务的比例就会有所上升。

需要特征：在倾向性特征和资源特征满足的前提下，个体需要从主观上感知到需要，才会有利用行为，因此需要被认为是个体利用最为直接的原因。需要不仅有生物学的必然性，在很大程度上也受社会结构和信念影响，从而形成对需要的主体感知差异。需要可以来自专业人员的评估，产生规范性需求，如疾病诊断、自理能力。同时需要也与个体的主观判断有关，如健康自评。

图2-2 服务利用行为模型

用模型分析个体特征是为了促成更为公平和可及的公共服务，认为较为公平的状况是人口特征和需要特征所带来的服务利用差异明显，而社会结构、信念和资源所带来的服务利用差异甚微，但因为分析目的和服务类型不同，这一划分并不绝对。在政策提升的途径上，理论认为模型中的变量在政策调整中并不等价，人口因素和社会地位的可变性较低，资源特征的可变性较高，信念的可变性居中。例如，我们认为人口因素带来了不公平，但通过改变人口结构来提升公平的做法并不容易，通过调节可变性较高的收入来促进公平是较为可行的做法。

不同特征之间存在交互作用的可能性。例如，健康保险福利的影响因疾病水平的不同而有很大差异：对于体弱的人来说，无论有没有保险都会利用服务；而对于健康的人来说，保险会促进他们更多利用服务。因此，我们需要在不同健康状况的人群中制定不同的政策调整方案。分析单位的差异也会影响利用行为的决定因素。例如，分析个体是否接受服务，个体的特征会比较重要，但分析个体接受服务的数量时，医疗服务体系本身的特点将起到决定性作用。从事件发展的角度，个体也可能在不同阶段利用不同的服务，其决定要素亦会在不同阶段产生差异。简言之，理论提出者认为，该框架最大化定义了服务利用的主要决定因素，再去寻找新的解释变量进行扩充的可能性并不大，但是独立变量在不同事件上的相对重要性和发展路径，是模型应用的重要方向。

二 健康公平理论

历史上不同思想家都讨论过公共物品的分配哲学，但对健康公平理论影响最为深远的当属罗尔斯的机会平等哲学思想。罗尔斯认为，正义应该作为社会制度建构的首要道德。在社会总福利层面，他提出“社会基本善”和“正义原则”。前者关心政治和权力，是对功利主义“大多数人最大利益”观点的批判，认为所有的基本社会物品（自由与机会、收入与财富等）都应该被平等地分配；后者关心经济和社会利益如何分配，包括自由优先和平等原则。在平等原则里，罗尔斯强调社会差异的安排应该符合社会上最小受惠者的最大利益（罗尔斯，1988），即社会物品分配允许偏移，但偏移要对社会中的弱者形成补偿。罗尔斯的机会平等哲学为平等分配公共服务资源和基于合理需要的差异化配置提供了理论基础。

丹尼尔斯进一步将上述两个原则应用于公共健康分析，提出了医疗保健公正论。丹尼尔斯认为，医疗卫生服务能够促进人们拥有正常的功能，是保障机会平等的重要手段，具有不可忽视的道德意义，应归属于社会物品范畴，需要保证其公平性。丹尼尔斯同时认为，政府不能仅仅关注医疗保健本身的提升，因为国家财富的提升也未必能带来整体国民健康水平的增加，文化、社会组织、政府、社会分配等社会因素对健康的影响更加明显（参见张艳梅，2007）。随后Whithead提出了促进健康公平的政策方向：公平意味着创造平等的健康机会，降低健康差异。他同时认为差异总是会存在的，并非所有差异都代表不公平，政策需要对差异有所辨识，只有那些可避免和“不合法”的差异才能称其为不公平（Whitehead，1992）。20世纪90年代，随着西方国家危机解除，政府重建促进社会和谐的社会福利制度（丁建定，2009）。这一概念很快被WTO欧洲区采纳，并成为政策制定者较为常用的指导理论。1996年世界卫生组织（WHO）和瑞典国际发展组织（SIDA）发出《健康与卫生服务公平性》倡议书，书中指出：“公平”不同于“平等”，公共卫生领域的公平意味着“生存机会的分配以需要为导向”，而不是以“社会特权”为依据（Braveman et al.，1996）。

健康公平的概念在人们的争论下越来越趋于一致，不少学者也着力于操作层面的推进。Donaldson和Gerard（1993）提出水平公平和垂直公平，前者强调相同的卫生服务需要应获得相同的卫生服务，后者指为状态不同的个体提供不同服务。由于垂直公平测量不易，水平公平成为目前应用最为广泛的评价方式。在指标选择上，多数学者认为公平应该是健康状态，也有学者认为公平应该是健康服务（刘宝、胡善联，2002）。Wagstaff和Doorslaer是将健康公平理论进一步操作化的里程碑式学者。他们提出健康公平应该是根据支付能力筹资，根据需求分配服务。依据此原则，他们围绕与收入相关的分布差异，发展出了三个层面的评价准则（见图2-3）：筹资领域的公平，遵循支付能力原则，即有同等支付能力的人有同等的支付，支付能力不同的人有不同的支付；服务利用领域的公平，遵循按需分配原则，即相同服务需要应该获得相同服务，不同的服务需要应该获得不同服务；健康状况公平也被认为是服务系统的产出（需要）公平，即不同社会人群的健康水平相同（Wagstaff and Doorslaer，2000）。它常常与服务利用和筹资公平一起呈现，作为上述两个类别差异形成的原因或者结果。

图2-3 健康公平理论

与健康不平等理论同时发展的还有计量方法，Wagstaff提出了五种度量方法。它们包括极差法、洛伦兹曲线和基尼系数、差异指数、不平等斜率指数和相对指数、集中曲线和集中指数，其中不平等斜率指数和相对指数、集中曲线和集中指数对社会经济相关分布差异敏感（O'Donnell et al.，2008）。

极差法（Range）将人群按照社会经济状况分组，比较最低组和最高组之间的健康或服务利用差异，从而获得健康或服务利用分布的不均等性。该方法的优点是简单明了，能够直接用于比较不同社会经济状况人群的健康差异；缺点是仅仅反映了最高组和最低组之间的极端差异，中间阶层被忽视，也未能考虑比较组之间样本大小的变化。

洛伦兹曲线（Lorenz Curve）。该曲线最初用来描述收入分配差异，是一个国家或地区“以最贫穷的人口计算起一直到最富有人口”的人口百分比对应各个人口百分比的收入百分比点组成的曲线。应用到公共服务领域，该曲线表示健康或者服务的分布状况。洛伦兹曲线向下弯曲程度越大，表示分配越不均等，反之则表示分配接近均等。在洛伦兹曲线的基础上，意大利统计学家基尼拟合出公平线与洛伦兹曲线之间的面积与公平线下的面积的比值，即为基尼系数。该系数取值范围在0和1之间，0表示分布绝对均衡，1表示绝对不均衡，此时洛伦兹曲线与正方形两边重合。洛伦兹曲线关注到所有人群，避免了极差法对中间层的忽视，图形简单明了。基尼系数用一个量值表示健康或者服务获得公平状况，而且可直接比较。这两个指标在公共服务领域现被广泛用来评价资源配置公平，但是不能观察到社会经济状况在其中的作用。

差异指数（The Index of Dissimilarity）。该方法通过计算每个层次人群的健康或服务利用比例和人口比例的差异，揭示收入不均等造成的健康或服务利用不均等状况。差异指数法假定一定比例的人口应当具有同等比例的健康状况，如果二者存在差异，就表明健康或者服务利用分布存在不公平，差异越大，不公平程度越高。差异指数虽然能够反映每个社会经济组分布的差异，但与洛伦兹曲线一样，它不能反映社会经济状况对健康或者服务利用分布的影响。

不平等斜率指数及相对指数（The Slope and Relative Index of Inequality）。该方法将人群按照社会经济因素分组，并按照社会经济状况排序，计算每个组对应的健康或服务利用水平平均值，绘制图形。每个直方图的高度表示健康或利用水平的平均值，宽度表示该组人口在总人口中的比例。横轴上，每个条形图的中点表示每组人群的相对收入排序。每一直方图顶层中点的观察值连接起来，所得直线斜率即为不平等斜率指数（SII）。它表示各组的健康及服务状况与对应社会经济组的次序关系。相对平等指数（RII）与不平等斜率指数相同，即RII=SII/平均健康或服务利用水平。SII体现按照社会经济状况分组后，从最差组到最好组的健康或服务利用水平改变过程，SII绝对值越小，均等性越好。不平等斜率指数对社会经济因素所致不均等具有敏感性。

集中曲线和集中指数（Concentration Curve and Concentration Index）。集中曲线由洛伦兹曲线发展而来，是展示照料能力或利用在不同社会经济状况人群之间分布的直观方法。横轴是个体经济状况由低到高排序的人口累计百分比，纵轴是照料能力或利用相关指标累计百分比，各个点连接后形成集中曲线，如果目标变量分布有利于低收入群体，集中曲线向上凸起，反之则向下凸起。集中指数（简称CI）等于绝对公平线和集中曲线之间面积的两倍，取值范围在-1和1之间。当集中曲线位于绝对公平线下方时，集中指数大于0，存在亲高收入群体的分布不均等，目标变量更多地发生在收入相对较高的老年人群体中，反之则表示目标变量更多地发生在收入相对较低的老年人群中。

除此之外，双变量或者多变量分析也可用于探索健康和服务在不同收入阶层人群间的状况，检验社会经济相关健康和服务利用差异（Wagstaff，Paci，and Doorslaer，1991）。在社会经济相关的均等性测量中，Wagstaff等人提出的集中指数应用最为广泛。该方法以与收入相关的健康状况、医疗利用或筹资差异为核心，直观展现分布差异（Wagstaff ，Doorslaer，and Paci，1989），同时还能通过集中指数和集中指数变动分解法解释差异和变动构成（Wagstaff，Doorslaer，and Watanabe，2001）。在构成要素中，学者们较为一致地认为需要所带来的健康或服务利用差异是合理的，需要一般包括性别、年龄及健康状况等，女性和男性所患疾病有所差异，年轻人与老年人的治疗方案有所不同，健康状况不同服务选择存在差异。资源带来健康或服务利用差异是不合理的，其中收入、受教育程度及职业等常常是“不合理”要素的代理指标（谢小平等，2007）。集中指数及其分解法是本书的主要计量方法，我们将在验证策略部分详细介绍，此处不再赘述。