第一节 研究背景

一 随着人口老龄化和家庭核心化，养老服务体系建设成为政策重点

随着人民生活水平提高、医疗条件改善，我国老龄人口数量持续攀升，高龄人口占比快速提升。当中国变得越来越“老”，老年人除了需要和普通人群一样的物质消费和医疗救治以外，身体衰退所带来的生活照料及基础护理需求也不容忽视。照料的实质是承担个人照料能力不足的风险。在传统社会中，家庭承担了几乎所有因老年人体弱而溢出的个人风险，这种方式一直延续至新中国成立后的较长一段时间。然而，受生育政策和现代化进程影响，作为照料者的劳动年龄人口不断收缩，家庭规模逐步缩小，崇老文化日渐弱化（姚远，1998），家庭已经无力完全承担个人溢出的照料风险，仅仅依靠家庭的养老模式岌岌可危（翟振武、陈佳鞠、李龙，2016）。1982年，中国派出代表参加“老龄问题世界大会”，随后成立 “中国老龄问题全国委员会”，中国养老政策体系逐步与世界接轨，成为世界范围内应对老龄化浪潮的组成部分。1991年，联合国规定了保障老年人权益的基本原则（见表1-1），照顾是核心内容之一。过去三十年，我国逐步建立并完善了养老金制度、社会救助制度（丁建定，2014），一定程度上缓解了养老过程中物质匮乏的问题，但养老服务的发展却相对缓慢。在内部诉求和外部推动的双重力量作用下，构建和完善养老服务体系成为近年来公共政策改革的重点和难点，其中事关老年人生存与尊严的照料体系更是重中之重。

表1-1 联合国老年人原则

事实上，从20世纪80年代开始国家陆续出台服务促进政策，期望推动社会养老服务发展，以补充家庭养老服务体系的不足。民政部在1984年全国民政社会福利工作会议上提出社会福利社会化的构想，扩大社会养老目标人群和服务范围，鼓励养老机构从关注“三无”“五保”老年人扩展至全体老年人，由基本生活保障转向全方位服务保障（韩艳，2015）。1987年召开的全国城市社区服务工作座谈会又提出要“面向社会发展社区服务”，社区养老获得政策认可（阎革，1993）。1996年《中华人民共和国老年人权益保障法》颁布，在法律层面明确国家要“鼓励、扶持社会组织或者个人兴办老年福利院、敬老院、老年公寓、老年医疗康复中心和老年文化体育活动场所等设施”。1999年全国老龄工作委员会成立，国家从实践层面启动了推动民营资本进入养老服务领域的策略（韩艳，2015）。在这个阶段，虽然政策上肯定了社会养老的合法性，但政府责任一直处于缺位状态（董红亚，2010），市场、社会能力有限、介入不足，服务发展也十分缓慢（韩艳，2015）。

表1-2 改革开放至20世纪末期我国老龄工作重要事件

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进入21世纪，国家开始在养老责任上有所担当。2005年《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》出台，政策重点是动员社会力量，鼓励他们从多渠道、多层次参与养老服务机构的创建和运营，以解决床位数严重不足的问题，机构改革进入实质性阶段（谭兵，2018）。2006年《关于加快发展养老服务业意见的通知》颁发，提出了“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”，政府开始全方位推动养老服务体系建设。2011年国务院办公厅印发《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，进一步明确了养老服务的公共属性，并提出“政府主导、多方参与”的基本原则，“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的基本方向也得以确立。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》出台，提出“医养融合”，其与原有的基本框架一起构成了我国现代养老服务体系的基础框架。随着供给体系初步建立，建立长期护理保险制度的呼声日渐高涨，人力资源社会保障部办公厅于2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，探索开展长期护理保险制度试点工作，在提升供给能力的基础之上提高老年人群体的支付能力。

表1-3 21世纪我国养老服务发展重要事件

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二 养老服务体系初步建立，体系公平性有待提升

在实践层面， 政府通过行政干预、直接提供、拨款、社会激励、慈善捐赠、合资合作、税收、运营补贴、产权、购买服务、金融、价格、提高支付能力等多种方式推动公办养老机构改制，鼓励社会和市场力量进入机构养老领域（谭兵，2018）。在社区，从1987年民政部提出发展城市社区服务开始，不少地方已经开始发展包括养老服务在内的系列社区服务。国家养老服务顶层设计出台之后，各地进一步出台相关政策，细化了社区养老服务的内容、费用、责任主体等，拨付专项资金购买社区养老服务，部分经济和社会服务发展成熟地区的社区养老服务进入具体实施和质量提升阶段（章晓懿、刘帮成，2011）。2017年《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》认为，我国“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系初步形成”。

各项政策虽然在促进体系快速建立上初见成效，但政策目标旨在培育市场主体、规范市场行为、尽快建立养老服务体系，甚少关注结构性议题，较少使用保障性工具。《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》在肯定成效的同时亦指出，我国养老服务体系仍面临“供给结构不尽合理、市场潜力未充分释放、服务质量有待提高等问题”，并提出到2020年要实现“养老服务和产品有效供给能力大幅提升，供给结构更加合理”的发展目标。何为养老服务结构合理？从不断出台的政策法规和不断发展的服务实践可见，“家”虽然仍是我国养老体系不可动摇的基础，但养老责任和服务供给更加多元，“赡养”不再仅仅是一种文化，它已成为公共领域不可或缺的组成部分。 由此笔者认为，结构合理的养老服务体系除了供需匹配，还应兼顾公平，特别是与老年人生存息息相关的照料服务。

照料的风险特征决定了照料服务的公共属性，照顾也是联合国所提倡的老年政策基本原则之一。一项社会保障制度的建立往往与它所应对问题的风险属性相关，如果个人控制力、认知力不足或者因为外界原因稳定性被打破，个人难以承担后果，就会形成个人风险。个人风险外溢给家庭，带来家庭或者相关家庭成员的不确定性，就会产生家庭风险。个人风险和家庭风险外溢至社会，汇集到一定程度就可能引发社会秩序混乱，从而带来社会风险（张盈华，2015）。衰老是每个人都会经历的自然过程，与个人决策关系不大，同时，老人（特别是贫困老人）支付力不足，他们不应该也难以完全承担缺损风险。个人风险承担能力不足，责任必然外溢至家庭或者社会。在传统中国社会里，生产方式、家庭结构和社会文化都有利于家庭承担该项风险，风险没有外溢至社会，照顾老人被当成一种与孝道、尊老相关的文化和关怀问题，制度层面的照料体系公平性议题无从谈起。然而，随着社会结构变迁、生产方式变革、家庭结构变化及老人寿命延长，家庭已然再难独立承担该项风险。各国照料制度的筹资组成也印证了这一结论。养老是公共服务的组成内容，在适度普惠型福利理论、基本公共服务均等化理论与福利多元主义理论的指导下，西方国家逐步构建了较为成熟的养老服务体系，并与社会救助制度、社会保险制度一样，成为广义社会保障制度的一部分。无论制度安排如何，个人都不是长期照护费用的主要承担者，家庭与社会紧密合作、共同应对照料风险已成为主要做法（见表1-4）。近年来，政府大力引导养老服务体系构建，正是期望社会有能力承担个人和家庭外溢的照料风险。只有将“公正”纳入结构调整目标，养老服务体系才能更好地担负起抵御社会风险的功能。

表1-4 三种风险属性和四种福利体制下的长期照护制度

三 与收入相关的老年照料服务利用差异研究具有较好的理论和实践意义

在国家养老体系政策和实践发展的同时，学界也在梳理他国长期照料经验、构建本土照料体系、提升养老服务质量上做了诸多努力（章晓懿、刘帮成，2011；曹艳春、王建云，2013），但受体系建设发展阶段的影响，学界目前对政策公平性的讨论仍显不足。理论研究源于实践却又高于实践，它不仅是解释性的，而且是规范性的；不仅是实践性的，而且是超实践性的。亚当·斯密（2008）曾强调：“对社会生存而言，正义比仁慈更根本，社会少了仁慈虽说让人心情不舒畅，但它照样可以存在下去，要是一个社会不公行为横行，那它注定要走向毁灭。”卫生经济学家Mooney（1986）将公正作为社会进步的标准之一，认为应该把健康平等目标放在其他目标之前考虑，甚至在效率与平等的取舍中也应当如此。这些论述来源于对现实世界的观察，同时也指导了多国的政策制定，以使政策发展在效率和公平中维持平衡，更好地实现制度功能，提升社会福祉。我国的老年照料体系处于建设初期，从发展相对成熟的医疗服务和国外老年照料研究经验来看，公平是公共服务不可回避的话题，学界有必要基于理论和现实，对老年照料体系公平性议题展开探索，形成可供实践者参考的经验证据和理论知识，助力正在展开的养老服务体系结构调整。

虽然对老年照料体系公平性的探索有所欠缺，但在医疗、教育等公共服务领域的公平性研究上，学界已从不同角度展开了颇有启发的探索：从过程角度，研究涵盖机会公平、条件公平和结果公平（龚幼龙，2002）；从内容角度，关注资源配置公平、需要公平、利用公平、筹资公平（刘相瑜、于贞杰、李向云等，2011）；从呈现形式上，探索纯粹的分布差异和相关要素所导致的分布差异（Wagstaff and Doorslaer，2000）；受公共政策价值观影响，亦有研究力图区分“合理”和“不合理”的分布差异，评估政策公平性（Whitehead，1992）。公共服务公平性研究议题的推进不仅与学者们的研究志趣有关，亦受制于公共服务发展的阶段，在尚未发展成熟的老年照料领域，学者们更加关注顶层体系构建，公平性探索多从政策或者说供给层面加以讨论，对体系所产生的实际影响关注有限。随着体系发展进入更为普遍和具体的实施阶段，学界必然要将研究焦点从配置方案推向匹配状态探索，从宏观理论构建转向微观经验论证。借鉴健康领域公平性研究范式，研究认为服务利用是一个较为理想的切入点。服务利用是需求体系在供给体系中获取服务的实际状态，是微观层面描述公共服务体系可及性的核心指标（代佳欣，2017）。经由世界卫生组织的推广和实践，医疗服务利用与健康状态、筹资方式一起成为目前国际上一致认可的健康公平测量内容，被用于评价和比较卫生服务体系公平性（O'Donnell et al.，2008）。

国内外研究已经证实了性别、年龄、需要、收入、教育、职业、户籍、社会保障、家庭和社区资源等因素都可以造成照料服务利用差异（王莉莉，2014；郭秋菊、靳小怡，2018），这些研究在帮助我们理解差异现状上颇有益处。社会福利作为国民收入再分配制度之一，往往融入了与公正性有关的道德判断，亦有自己擅长的运作策略，这使得政策研究在照料服务利用议题的探究上更进一步，探索通常不会止步于发现服务利用差异本身，而是期望在政策目标之下评估状况、在道德评判之下指导实践，提升照料体系可及性、公平性。出于这种政治和实践上的抱负，部分学者开始探讨不同服务利用差异的可变性和合理性，以期加强服务利用差异分析与政策干预之间的联系。服务利用行为模型的提出者Andersen比较了不同形式的公共服务利用差异，认为它们的可变性并不等价，相比之下资源要素的可变性最高。资源之中，收入在干预上具有较高的可变性，在社会分层上具有较好的辨识度（李培林、朱迪，2015），因此特别受到学者的青睐。

围绕收入已发展出多种测量及分解模型，例如择率比、率差、不平等斜度指数、集中指数、不相似指数、Gini系数等（刘宝、胡善联，2002），用以描述和理解与收入相关的差异性。这些模型目前已被国内公共医学领域学者广泛采纳，并在中国完成了多项与收入相关的公共服务公平性实证研究报告，例如胡琳琳利用健康自评和收入数据，发现我国存在有利于高收入人群的健康不均等；解垩（2009）的研究探索了与收入相关的中国医疗服务利用分布；齐良书和李子奈（2011）运用面板数据探索了与收入相关的医疗服务利用分布差异的流动性，即不同收入水平人群医疗服务利用的相对变动。医疗保险扩大过程中，研究者开始聚焦保险制度实施对与收入相关的服务利用差异的影响，结论较为一致地认为逐步完善的医疗保障制度对缩小与收入相关的医疗服务利用差异起到积极作用（封进、刘芳，2012；顾海，2019）。刘柏惠、俞卫、寇恩惠（2012）聚焦老年群体，发现无论是医疗还是社会照料服务利用，服务利用的集中指数都更加有利于高收入老人，收入、城乡、社区和保险差异是导致分布不平等的最主要根源。这些研究不仅验证了与收入相关的服务利用差异状况，亦辨识和评价了制度公平性，提出了更具针对性的改善建议。老年照料作为公共服务体系的组成部分，开展与收入相关的照料服务利用差异研究能更好地帮助政策制定者理解公平、完善体系，但该领域在这个议题上的分析深度和广度远不及医疗领域。考虑到与收入相关的服务利用差异在其他领域公共服务公平性研究中的广泛性及对政策的实践寓意，本书将致力于探索与收入相关的老年照料服务利用差异，进而探讨养老服务体系公平性。

综上，老年照料事关老年人生存及尊严，在老龄化加剧、家庭养老不堪重负的背景下，国家强化政府在养老中的责任担当，近年来密集出台多项养老服务政策，老年照料从私人领域进入公共领域，成为我国社会福利体系的重要组成部分，其公平性应该得到重视。在不同维度的公平性研究中，与收入相关的照料服务利用差异研究重要且可行，有较好的政策寓意。本书拟借鉴医疗服务领域相关理论，结合老年照料特点，构建中国老年照料体系公平性分析模型，描述与收入相关的老年照料服务利用差异状况，探索差异形成机制，进而讨论中国情境下的老年照料体系公平性。研究在理论上致力于发展适切的本土化微观分析模型，推进当下中国老年照料服务利用及差异研究深度，在实践上聚焦与收入相关的中国老年照料服务利用差异状况，辨识体系公平性，为正在进行的养老服务体系结构调整提供实证依据。