七、腰酸痛（金不生水，肾精亏虚）

基本情况

余某，女，44岁，湖南人。

主诉

左侧腰部酸胀疼痛反复2年。

病史

患者平时饮食规律，平素怕冷，头发稀少花白。2011年开始出现左侧腰部酸胀疼痛症状，但一直未有系统检查及治疗，腰部酸胀疼痛反复发作，以弯腰久后明显。遂于2013年11月9日来任之堂就诊。

现症

左侧腰部酸胀疼痛，弯腰久后明显，咽喉异物阻塞感不爽，无痰，偶有口苦，无口干，胃纳可，胃无不适，大便日一行，常便溏，小便黄，睡眠差，多梦。平素月经量少，色暗有块，月经前两天腰酸，小腹坠胀。

舌象

舌淡白，胖嫩，有齿痕。

脉象

右寸关脉上越，左关脉郁滑，双尺脉沉细，以左尺明显。脉整体偏细。

处方

熟地黄30克 当归25克 陈皮10克 半夏20克茯苓20克 炙甘草10克 柴胡10克 黄芩15克蒲公英30克 肉桂5克（后下） 2剂

分析

此案病机当为肺胃不降，金不生水，肾精亏虚，肝胆郁热。

右寸关脉上越提示肺胃气逆，浊气不降；左关脉郁滑提示肝胆郁热；双尺脉沉细提示肾精不足。“腰者肾之府，腰痛则肾将惫矣”，患者腰部酸胀疼痛为肾精不足的表现，其中酸痛中带有胀感，说明还有腰背气机不畅的一面；“肾者，其华在发”，患者肾精不足故见头发稀少花白；肺胃气机不降，壅滞于上焦，故见咽喉异物阻塞感不爽；肝胆郁热，胆气不降，故见口苦、小便黄、眠差多梦；肾虚肾阳不足以温脾，故常便溏；月经前气血流注冲脉，此盈则彼亏，使得肾精不足的矛盾更为突出，故见月经前腰酸。

方中以金水六君煎打底。金水六君煎由茯苓、半夏、陈皮、熟地黄、当归、炙甘草六味药物组成。方子出自《景岳全书》，张景岳谓其主治“肺肾虚，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足，外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证”。方中熟地黄、当归养肾中阴精。肾精足则肾能行其封藏之职，肾气就不会上越；以茯苓、半夏、陈皮降气化痰，将痰化为津液，使其复行三焦，下归膀胱，去浊存清而能补肾精。整方有降金以生水，养水以助金气下降之意，故名金水六君煎。从脉诊上来说，右寸脉主肺，左尺脉主肾阴。痰气上逆肺胃，则右寸脉就会上越。若肺胃气逆，肺气不降，则金不生水。因此，临床上，老师凭脉辨证，凡是见右寸脉上亢而左尺脉不足的，都会用上金水六君煎的思路。而张锡纯的理痰汤与金水六君煎异曲同工。理痰汤由茯苓、陈皮、半夏、白芍、黑芝麻、柏子仁、芡实七味药物组成，也是以降气化痰、补敛肾气为思路。张锡纯在该方注解中指出，痰之标在肺胃，本在于肾。这就提示我们，临床上凡是见上焦痰浊壅盛和肾虚同时存在的，都可以采用这个思路来治疗。

方中蒲公英、柴胡、黄芩清肝胆郁热，其中一味蒲公英还善降胆胃逆气，老师常单用其来清肝降胃，取小柴胡之功效。

二诊

3天后，患者复诊，诉服药后咽喉及腰部明显轻松很多，左腰酸痛消失，但又出现右侧腰部酸痛。

处方

熟地黄30克　当归25克　陈皮10克　半夏20克茯苓20克　炙甘草10克　柴胡10克　黄芩15克蒲公英30克　巴戟天15克　木香10克　肉桂5克（后下）黄芪30克　知母10克 7剂

分析

患者上焦痰浊化开降下，故觉得咽喉明显轻松了。人体前为任脉走行，主降，后为督脉走行，主升，前面胸腹气机降下则利于后面腰背气机通行，故腰部也觉得明显轻松。人身左属阴，右属阳。熟地黄、当归、肉桂主补肾阴，故左侧腰酸痛症状消失。患者本来存在肾阳不足，一诊中纯补肾阴，加重了肾中阳气运化阴精的压力，因此药后反而出现了右侧腰酸痛。

方中加巴戟天温补肾阳；加木香行气；加黄芪益肺气，肺气充则能行其敛降之职，与知母同用，张锡纯谓有阳行阴运，化合而为雨的功效，使金能生水。

11月22日随访，患者诉左侧腰部再无疼痛发作，右侧腰部酸痛好转，睡眠好，无梦。

评注

方中药物平淡无奇，患者在短时间的治疗中取得良好的疗效，这看似一个非常简单的病例，其实不然。要知道，以平凡取胜，是建立在准确的辨证和精准的用药基础上的。设想若患者尺脉不是单纯细弱，而是兼紧或兼濡，而医者不能辨知而滥用补药，则反而会造成风寒湿邪凝闭不能宣散而加重病情。又假设医者不能辨知患者肺胃不降，处方中单用补益肾精药物，而不用降肺胃药物配合，则胸腹气机不畅则腰部气机难通，疗效一样会受到影响。所以，本案的关键在于右寸脉上亢而左尺脉不足，提示肺气不降，金不生水，据此而以降肺胃补肾精为治法，其代表方就是金水六君煎。

当然，脉诊不容易把握。如果脉诊不熟练的话，通过仔细问诊，对症状进行归纳，也是可以正确地辨治的。

例如，患者腰酸以左侧为主，同时伴有月经量少，可知阴精不足，据此可选用补益肾精药物；患者咽喉异物阻塞感不适，提示肺胃浊气不降，据此可选用降浊气的药物；口苦、眠差、多梦结合舌边有齿痕，提示肝郁胆火不降，据此可以选用清肝降胆气药物；大便溏结合舌淡胖，可知脾肾阳气不足，据此可选用温脾肾的药物。能综合以上分析用药，即使不把脉，方子也能开得八九不离十了。