二、肩背酸痛（肾虚水逆）

基本情况

孙某，男，42岁，十堰人。

主诉

双肩腰背酸痛反复2个月。

病史

患者平素喜欢饮酒，怕风畏寒，且出汗多，以上半身较明显。6月份开始出现肩背部酸痛，以晨起时较明显。遂于8月23日来诊。

现症

肩膀腰背部疼痛，早上较明显，出汗后可减轻，伴腰酸，喝酒多时则第二天加重。胃纳可，稍觉胃胀，时有打嗝。睡眠正常，大便正常，小便少而黄。

舌象

舌淡胖，舌边尖红，舌下静脉曲张。

脉象

右寸浮弦而大，右关软，右尺沉。左寸不畅，左关郁滑，左尺极沉细。脉整体双侧上越。

手诊

手指背面可见青筋。

处方

桑叶20克　川牛膝20克　乌梢蛇30克　肉桂5克（后下）附子10克　车前子10克（包） 熟地黄30克　山药30克苏叶5克　山茱萸10克　牡丹皮8克　茯苓20克泽泻10克 3剂

分析

此案病机当为肾虚气逆，水湿上泛，与风邪相搏结。

患者双手脉上越，双尺脉沉，提示肾虚固摄失职，气机上逆不降；左寸脉不畅，结合手指背面青筋，提示膀胱经有寒，督脉不畅；右寸脉浮弦而大，结合舌边尖红，提示上焦风邪与上逆的水气相搏结，日久化热。督脉不畅，肩背及腰部阳气不足，肾虚肾中寒水随膀胱经上犯，与风邪相结，故见肩部及腰背部疼痛；腰为肾之腑，肾虚精气不足，故见腰酸；早上阳气尚未充盛，而水湿之气随少阳升发之气上溢，故而症状早上明显；出汗后风邪与水湿能随之外散，故而汗后症状可减轻；酒为湿热之品，性走窜上行，喝酒后身体水湿加重，气机上逆也加重，因此喝酒会导致症状加重；气逆肺胃之气不降，故而时有胃胀打嗝；肾虚膀胱气化无力，故见小便少。

方中以济生肾气丸为主，既能补肾中阴精，益肾中阳气，又能导逆气下行；加少许苏叶配合桑叶宣通肺表，疏散肺经风热。上焦毛孔打开，则有利于逆气下行，有提壶揭盖之妙用；加乌梢蛇升阳气，散膀胱经寒湿，通督脉阳气。

8月27日电话随访，患者诉肩背酸痛及晨起头汗均明显好转。

评注

这个病案和前一病案很相似。病机和治疗思路都一样。两者病机都是肾虚水湿上泛，治疗都以济生肾气丸为主方。也许有的人会问：既然病机都一样，那么症状怎么不一样呢？这个问题，我们的老祖先早就给出了答案。《黄帝内经》云：“邪之所犯，其气必虚。”指出人体正气不足之处，就是邪气容易侵犯的地方。前案患者因为经常运动打球损伤腕关节，导致手腕处经络不通，阳气输布不足，因此水湿邪气就会侵犯手腕这个正气相对空虚的地方。同样，本病例患者因为督脉不畅，腰背部阳气输布不足，外感寒湿邪气就会循着膀胱经入侵，留于肩背，与内生水湿合而为患。由此可知，即使病机是完全一样的，患者的症状表现也有可能大相径庭。这个时候，只要我们抓住病机，针对病机用药就错不了。