五、薛生白《湿热病篇》辨治临床思维解读

(一)湿热在肌肤

1条:始恶寒,后但热,汗出胸痞,口渴不饮。此条为提纲。

药用:藿香、苍术、杏仁、蔻仁、厚朴、半夏、石菖蒲、佩兰、枳壳、桔梗、郁金及六一散等。舌根黄,加山楂、莱菔子、瓜蒌仁。

2条:恶寒无汗,身重,头痛。此湿在表分。

药用:藿香、薄荷、牛蒡子、羌活、香薷、白蔻仁、苍术皮(头不痛,去羌活)。

3条:恶寒发热,身重、节痛———湿在肌表,不为汗解。

药用:茯苓、苍术皮、藿香、荷叶、滑石、大豆卷、通草、桔梗(不恶寒,去苍术皮)。

第4条:三四日,即口噤,拘急,角弓反张。此为湿热侵经隧中。

药用:苍耳子、淫羊藿、地龙、川连、秦艽、滑石、海风藤、丝瓜络。

第21条:胸痞,发热,肌疼,无汗。此为暑闭腠理。

药用:六一散送服,薄荷泡汤。

按:薛氏谓湿热证是外感热病,也包括湿温、暑温外感之病。王旭高说,湿热蒸腾五六月间,肌表口鼻皆能感触受病。这就不拘于风寒从肌表入、温邪从口鼻入之论,而是肌表、口鼻皆感触湿温、暑温而致“湿热病”。因此,注意表证辨有汗无汗。无汗用香薷、羌活、苍术皮之类;有汗热不解用藿香、荷叶、通草、茯苓皮、滑石之类。另外,这里指的外感热病往往身重、体困、胸闷,与伤寒的辨治明显不同。在肌表,均用透表、凉泄,辛开渗湿之法;若在经络,则专用通络清热祛湿之药。

(二)湿热入营血危重证辨治

7条:壮热烦渴,斑疹,胸闷,自利,神昏痉厥,舌红或缩。此为邪充三焦。

药用:犀角、羚羊角、地黄、玄参、金银花、紫草、金汁、石菖蒲、方诸水(蚌水或竹沥水代)。

20条:数日汗出热不除,头痛或痉。此为营亏风火升。

药用:羚羊角、京三棱、地黄、玄参、钩藤、女贞子。

33条:上下失血或汗血。此为毒邪深入营分,走窜欲泄。

药用:大剂犀角、地黄、赤芍、牡丹皮、连翘、紫草、茜根、金银花等。

34条:七八日,不渴不语,不知饮食,神昏。辛开凉泄,芳香逐秽俱无效,此邪入厥阴。

药用:三甲散:酒地鳖、醋鳖甲、土炒山甲、僵蚕、柴胡、桃仁。

35条:谵语,神昏,手搐,口渴,苔黄刺,囊缩舌硬。此为津枯邪滞。

药用:生地黄、生首乌、生芦根、生稻根、大黄。

按:上述数条提示,湿热入营血,危重,神昏高热、抽搐者治以凉泄为主,犀角、羚羊角、玄地黄、金银花、紫草之类,或佐石菖蒲开心气,或佐金汁、竹沥蚌水、生芦根泄露下,与吴鞠通清营汤同中有异,若湿热之邪燥化,则承气、凉膈之类通下。若重者邪入厥阴,用三甲散破血醒神。

(三)湿热证在上焦清窍

14条:胸闷不知人,呼痛。此为邪闭中上焦。

药用:石菖蒲、槟榔、芫荽、六一散、皂角、地浆水。

18条:咳嗽昼夜不安,喘不眠。此为暑入肺络。

药用:葶苈、枇杷叶、六一散。

31条:壮热口渴,脘闷,眼闭时谵语。此为浊蒙上焦。

药用:枳壳、桔梗、淡豆豉、栀子;无汗加葛根。

40条:暑月乘凉,饮冷,阳气为阴寒所遏,肤热畏冷,头重痛,自汗,烦渴,或腹痛,吐泻。

药用:香薷、厚朴、扁豆。

按:夏令暑入肺络,咳喘不宁用六一散、葶苈子、枇杷叶。而外感暑热,内饮冷外受凉或大汗、烦渴、头重或吐泻用三物香薷饮,这种证治的临床思维需要注意记取。而眼闭谵语,用栀子、淡豆豉、葛根、枳壳、桔梗;胸闷痛用辛开槟榔、芫荽等,又颇与伤寒陷胸汤不同。因为暑温、湿温之邪入上焦,故以辛开、凉泄、淡渗用药,这是后人通过临床实践对《伤寒论》的重要补充与发展。因为感受的病邪不同,证候相似实不同,因而证治用药亦不同。

(四)湿热证在中焦气分

8条:寒热如疟。此为湿热膜原。

药用:柴胡、厚朴、槟榔、藿香、苍术、半夏、滑石。

9条:脘闷,饥不能食,体困溺黄。此为湿邪蒙三焦。

药用:五叶汤加冬瓜仁、糯稻根。

12条:舌遍白,口渴。此为阳明湿滞。

药用:辛开之厚朴、半夏、石菖蒲。

13条:舌根白,尖红。此为余湿热蕴。

药用:白蔻仁、半夏、石菖蒲、大豆卷、连翘、滑石、绿豆衣。

15条:四五日,大渴,胸闷,干呕不止,舌光如镜。此为胃液受劫、胆火上冲。

药用:五汁饮、四磨汤。

17条:呕恶不止。此为胃热移肺,肺不受邪。

药用:苏叶、黄连煎汤呷下。

按:37条白虎加苍术汤证,38条东垣清暑益气汤证,16条温胆汤加瓜蒌证,22条吐下理中汤,均易按既往思维理解。呕恶不止是胃热移肺,肺不受邪,用黄连清胃热,苏叶疏肺降胃,疗效也十分肯定。而寒热如疟不是用小柴胡汤,而是湿热邪在膜原,证相似而邪不同,治法用药亦不同,尤堪记取。五叶汤等治饥不能食,辛凉淡渗取效。干呕、胸闷又舌光如镜,用五汁饮养胃阴,四磨汤理气、降胆火,此临床思维实在灵活巧妙。

(五)下焦湿热证治

11条:数日自利,溺赤,口渴。此为湿流下焦。

药用:四苓汤加萆薢、通草。

23条:十余日,左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛。此为热传厥阴。

药用:仿白头翁法。

26条:暑月,恶寒面黄,口不渴,神倦,肢乏,腹痛下利。此为湿困太阴之阳。

药用:仿缩脾饮、大顺散、来复丹之法。

按:湿热下利,湿困脾阳下利,用理脾渗湿法均不难理解,而热传厥阴见肛门热痛、便血、腹痛、关弦用白头翁汤,则是颇受启发的证治之法。

(六)湿热证善后证治

19条:口渴,汗出,骨痛。此为余邪滞络中。

药用:元(糯)米汤泡于术一宿,去术煎饮。

2Ⅲ条:诸证退,惟目瞑则惊悸梦惕。此为余邪内留,胆气不舒。

药用:酒郁李、姜汁枣仁、猪胆皮。

28条:恶候平,神思不清,倦不思食,溺数,齿干,元神亏。

药用:人参、麦冬、石斛、木瓜、甘草、谷芽、莲子。

39条:暑月热伤元气,气短倦怠,渴,多汗。此为肺虚而咳。

药用:人参、麦冬、五味子。

按:前二者是善后偏方,不重脉证辨治,只重判断余邪机括,最能解决不大不小的难题;后者概括湿热病过后养阴益气之善后,针对此证生脉散是名方。

(七)观察应变证治

29条:温热四五日,忽大汗,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,起坐自如。此乃汗过多,暂亡卫外之阳,湿热仍存,宜五苓去术加滑石、酒炒川连、生地黄、黄芪皮。

30条:湿热发痉神昏,足冷阴囊缩。此为下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品煎汤熏洗。

按:临床不时遇到复杂的难题,应善于观察分清毫厘,区分处理解决,上二条即为典范。内湿热证受外寒,外寒用外洗可解;而湿热证遇汗多暂亡阳,应注意护理、坚持湿热治疗。

(八)薛氏《湿热病篇》小结

1.审病因、推病机,常证相似治殊途

王孟英《湿热经纬》所载薛氏《湿热病篇》中包含了湿温与暑温的外感热病。由于湿温与暑既可从口鼻而入,而暑与湿亦可以从环境通过肌肤感受,因此,温病的热入营血危重证候,既有从上而下的三焦传变辨证,也有从外而内的肌表变证、无汗与有汗的不同证候。这就提示我们感受病邪的性质不同、证候相似而传变途径不同,辨证用药必然会有差异,因此,必须同中求异,通过对病因邪气的特点推断病机是非常重要的。

2.病因辨病与辨证用药结合

本篇所叙证治方式较简明,先列证,点病机,再述对症用药。例如:“暑闭腠理,热无汗、胸痞,用六一散送服薄荷泡汤。"“而暑入肺络,咳喘不宁用六一散配葶苈、枇杷叶。"“而阴暑吐泻或头痛烦渴用三物香薷饮,辛温芳香化暑湿等。"篇中,辨证体现了病因所致的病机推断,以此对症用药,但列方药,不写方名,以示予临床进退之余地。以上既体现了对暑病的辨病用药(阳暑六一散或阴暑三物香薷汤),又体现了暑病不同证候的辨证用药,是辨病因与辨证相结合的典范,也是病因、病机、主症不同而施治不同的辨治方法。

从上述两点我们可加深异病同治的认识。异病同治的基础是病不同、证相同而治相同,但不同的病因所致可有不同的转归。