导 言———临床思维源流概要述评

中医学是由完整的理论体系及丰富的临床经验集合而成的伟大宝库。不少先贤穷毕生精力发掘、继承这一宝贵遗产。但是“千方易得,一效难求",中医工作者的成才之路还需依赖临床实践的积累,“熟读王叔和,不如临证多"就是写照。因此,如何将理论与实践联系起来,成了不得不深入探究的问题。

溯源中医临床思维的理论基础,不能不论《黄帝内经》(以下简称《内经》),人们总结它的思维方式是“司外揣内,援物比类,心法顿悟,试探反证",其中包含了不少易学、五行学说的内容。汉·张仲景“勤求古训,博采众方"而成临床专著《伤寒杂病论》,以“医经家"的理论整理“经方家"的效验方药,从而确立了中医临床的架构,完善了辨证论治体系。金·张元素著述的《医学启源》以天人相应观作主线,上卷列天地六经藏象图(包括三阴三阳、五脏六腑、十二经络、藏象等内容),中卷列五运六气主病方治,下卷列药物四气五味、升降浮沉、归经、脏气法时、补泻等。李杲的《脾胃论》以天人相应观作主线,发明并详细阐述了脾胃疾病的证治方法及方药。朱丹溪著《格致余论》是格物致知、指导医学临床思维的著述。明·张景岳《景岳全书·传忠录》提出了“诊病施治"。清·喻嘉言在《寓意草》中提出了“先议病后议药",是临床思维的具体阐述。清·汪昂的《医方集解》第一次将常用有效医方的配伍作用做出了解释,对中医临床思维的发展起到了重要作用。而从发病学、致病动因、病理机制、证候辨别及用药的细微之处阐释临床思维的著作,当首推清·叶天士的《外感温热篇》和《三时伏气篇》。其后清·章虚谷正式提出了“辨证论治"之名。中华人民共和国成立以后,百病验方、辨证论治的著述层出不穷。

以辨证论治思维作为中医临床思维的特色,理、法、方、药一线贯通,是辨证论治的主线,受到了广泛认同。而事实上,上述概括仍欠全面,临床思维的核心应包括辨病与辨证两部分。

方药中教授提出辨证论治七步议:①脏腑经络定位。②阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性。③定位与定性合参。④必先五胜。⑤各司其属。⑥治病求本。⑦发于先机。李秋贵等学者指出,张仲景的辨证方法以辨阴阳与辨标本为主,以六经或五脏辨证作为定位、定向的方法,以八纲与病因辨证作为定性、定量的途径,以“症-病-证"作为辨证的层次。郝万山指出,一是病易识、证难辨,抓主要症状就可以用方;二是病难断、证难辨,根据主症即可用方;三是通过经验积累,简化辨证程序,只抓几个主要症状就可以对症用方。汪涛等认为,先病后证,判明邪正消长趋势是辨证的关键。徐淑文体会,辨证论治是中医的一大特色,但多年的临床实践让她体会到部分疾病,如重症肌无力,从辨病入手效果更好。如同样是易感疲劳之症,重症肌无力患者通常从脾、肾论治,而慢性疲劳综合征患者却往往着眼于肝。所以,应重视辨证与辨病相结合的临床思维。胡学军等提出辨病势的思维方法:①从神、色、舌、脉等察人阴阳气血之盛衰、病邪之进退。②从传经和脏腑病循环传变规律辨病势。③从人体生理病理节律推测。④从治疗的时限与效果反馈推测。而张兆云则提出“辨证识机论治"代替辨证论治,并指出:“辨证识机论治与辨病识机论治可优势互补。一般要在熟用辨证识机的基础上结合辨病识机进行辨识;在特殊情况下,无病可定则从机,无证可辨则从病;甚至舍病从机。一切皆应审时度势。"陈易新等认为,西医对于病的认识包括了病因及疾病的发生、发展、结局等,因此是整体、纵向性的研究。而中医重视“证",是从个体反应性出发,就某一特点来讲是阶段性的、横向性的,是相对稳定的,不同之处在于所强调的是个体,辨证论治必须与辨病论治相结合,而中医临床取效的关键即在于此。宋兴指出,怪证的诊治一是临怪不乱,二是探本寻源:“原始病因是矛盾的起点,是源;病机是矛盾的交叉点,是本。"要勇于辨“怪"折理,逆向思维。他又说:“在采用中医诊法之前,应首先用西医检查方法探究病因及病性,如血管变性变态、寄生虫引起的颅脑病变、结核杆菌造成的脏器损伤、肿瘤、结石形成的占位性病变……都不是以望、闻、问、切能形象洞察的,而这类疾病无论表现形式多‘奇，、多‘怪，,一旦病因查明,治疗方法则相对固定,可不受怪异现象影响。"杨新中在肿瘤的诊治中提出:“癌毒是肿瘤产生的特异病因,癌从内生,癌毒属阴,癌毒隐侵,癌毒属实,癌毒猛烈,易致瘀滞,易于扩散,易耗正气;而抗癌力虚是肿瘤发生的主要病机;瘀滞是肿瘤的重要病理变化。"另外,他还提出了“针对癌毒病因的治疗"“针对正虚病机的治疗"“针对瘀滞病理的治疗"。刘清泉认为,根据急性脑出血的病机衍变特点,可从“分层扭转"理论对该病进行论治。此亦为辨病与辨证相结合的临床思维的具体实践。

综上所述,中医临床思维就是如何更好地把握“症-病-证"的相互关系及辨治的要领、方法与技巧。同时,近些年中医各科理论研究与临床各种专病专方的临床进展报道,都从不同角度补充、发展着广义的中医临床思维。而从狭义上说,提取各门理论与实践中的与临床应用直接相关的思维方法与知识,加以提炼,列出具有广泛性的思维大纲与相关的基础知识,即为临床思维。

笔者认为,中医的基本理论与临床经典首先要用现代语言作新的阐释,从天人相应的高度与临床思维相结合的深度纵观全局,使学习它的人与非专业人群更易明白与认同,以便提升临床思维的悟性。同时,结合西医诊疗方法,总结中医传统证治方法的新思路,也是提高中医临床思维水平的途径之一。总而言之,提升临床思维悟性、消除对辨证论治认识的误区、探求临床经典对实践的指导意义、了解各专科临证特点与对症用药的方法、熟悉现代研究方法及进展,是学习与提高中医临床思维的重要途径。此途径可使初学者迅速提高临床认知能力,缩短中医师的成才“周期"。

总之,围绕临床思维这一主题,先通过对理论穷源溯流,深入浅出地解读中医理论思维的要领及对临床概括的思维规律,汇集前人临床思维的精粹及现代中医临床思维的新发现,总结出临床思维的一般规律,并加以细致的阐述,以此代替古人“医者意也"的粗浅表达;其次,以周详而深入的阐释结合基础知识,回过头来指导临床实践,以期逐渐缩短理论联系实践的过程,对深化与完善中医学学科建设,提高中医临床诊疗效果是有重大意义。

参考文献:

[1] 方药中.辨证论治研究[M].北京:人民卫生出版社,1979.

[2] 李秋贵,李文瑞.《伤寒杂病论》的辨证方法研究[N].中国医药学报,2001.

[3] 郝万山.抓主症,对症用方[N].中国中医药报,2001.

[4] 汪涛,姚实林.先病后证,判明邪正消长态势是辨证的关键[N].中国医药学报,2000.

[5] 常宇.重症肌无力一定要早治———访徐淑文[N].中国中医药报,2002.

[6] 胡学军.略论临床病势[N].中国医药学报,2000.

[7] 张兆云.辨证识机论[N].中国医药学报,2002.

[8] 陈易新,陈家旭,季绍良,等.对于证实质研究的辨识与思考[N].中国医药学药报,2000.

[9] 宋兴.怪证诊治探要[N].中国医药学报,2000.

[10] 杨新中,李金彩,邹银水,等.对中医肿瘤病因病机与治疗的思考[N].中国医药学报,1999.

[11] 刘清泉,安海燕,郭建文,等.分层扭转法与脑出血重症[N].中国医药学报,1999.