第五单元　水　　肿

重点提示

本单元内容历年考试常有涉及。考点大多集中在中医的分证论治上，复习时要熟悉阴水阳水的辨别要点、水肿的治疗原则，在此基础上，对于各型的主症、治法及方药均要重点掌握，要注意风水相搏证和水湿浸渍证，再次考查的可能性很大。

考点集合

一、概念

水肿为体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

二、病因病机

1.水肿的病因　①外邪袭表。②疮毒内犯。③外感水湿。④饮食不节。⑤禀赋不足。⑥久病劳倦。

2.水肿的病机　肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。

三、诊断要点

1.水肿从眼睑或下肢开始，继则累及四肢全身。

2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身尽肿，甚则气喘不能平卧，腹大胀满。更严重者可出现尿闭或尿少，恶心呕吐，口中秽味，鼻衄，齿衄，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜及久病体虚病史。

四、辨证论治

1.以阴阳为纲的辨证要点

(1)阳水特点：发病急，病程短，多表现为表证、热证、实证。多因风、湿、热、毒诸邪导致水气内停所致，水肿多由上而下，先见眼睑、颜面浮肿，继则遍及全身，皮肤绷急光亮，按之凹陷易复，可伴烦热口渴、小便短赤、大便干结等症。

(2)阴水特点：发病缓，病程长，多表现为里证、寒证、虚证或本虚标实证。多因脾肾虚弱，气不化水，久则可见瘀阻水停。水肿多由下而上，先见足踝部浮肿，继而累及全身，水肿部位皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，可伴神疲气怯、小便少、大便溏薄等症。

2.水肿的治疗原则　发汗、利尿、泻下逐水(2016)。

3.阳水的分证论治

(1)风水相搏证——疏风清热，宣肺行水(2005，2016)

【主症】眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧(2015)。

【方药】越婢加术汤加减(2001)。

【加减】若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。

(2)湿毒浸淫证——宣肺解毒，利湿消肿(2001，2008)

【主症】眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

【方药】麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减(2001，2002)。

【加减】脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加石韦、大蓟、荠菜花等。

(3)水湿浸渍证——运脾化湿，通阳利水(2002，2011)

【主症】全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉沉缓。

【方药】五皮饮合胃苓汤加减(2006)。

【加减】外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子；若湿困中焦，脘腹胀满者，可加川椒目、大腹皮、干姜。

(4)湿热壅盛证——分利湿热(2016)

【主症】遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

【方药】疏凿饮子加减。

4.阴水的分证论治

(1)脾阳虚衰证——健脾温阳利水

【主症】身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

【方药】实脾饮加减。

(2)肾阳衰微证——温肾助阳，化气行水

【主症】水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力(2005)。

【方药】济生肾气丸合真武汤加减。

【加减】小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂。若症见面部浮肿为主，表情淡漠，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子。

(3)瘀水互结证——活血祛瘀，化气行水

【主症】水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿或伴血尿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

【方药】桃红四物汤合五苓散加减。

5.水肿应用攻逐法的原则　攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。