蒲朝晖医案

平肝潜阳、活血通络治疗脑梗死后抑郁证

李某，女，60岁。

初诊：2014年1月2日。左侧肢体偏瘫3月，失眠抑郁1月。患者3月前因左侧肢体偏瘫住院治疗1个月，病情好转出院，但遗留有言语欠利、左侧肢体活动受限、失眠加重、心烦不安、情绪低落、兴趣减退等症状，头颅CT检查回报：右侧基底节-半卵圆区脑梗死。近1月失眠加重，每晚仅睡2 ～ 3小时，大便干结。苔微黄腻，舌质暗红，脉微弦。BP 180/100mmHg。动态心电图回报：①窦性心律伴房性期前收缩，个别伴室内差异传导。②ST改变。患者素有高血压病史20年，常服氨氯地平、卡托普利等药，2年来曾脑梗死1次，经住院治疗未留下后遗症。西医诊断：脑梗死后抑郁证。中医诊断：①郁证、不寐（肝阳偏亢）；②中风（瘀阻脑脉）。治拟：平肝潜阳、活血通络。处方：天麻15g，钩藤（后下）15g，桑叶15g，菊花15g，葛根30g，川芎10g，郁金10g，菖蒲10g，地龙10g，白芍10g，柴胡10g，龙骨15g，牡蛎（先煎）15g，丹参20g，夜交藤20g，合欢皮30g，怀牛膝30g，远志10g，灯心草3g，水牛角粉（冲服）15g。14剂，每天1剂，水煎服。

二诊（2014年1月17日）：患者自感左手活动较前僵硬感减轻，麻木明显好转，药后睡眠改善，能睡四五个小时，大便转软，日行一次，心烦、心悸减轻。BP 150/100mmHg。药症相符，再进原方14剂，每天1剂，水煎服。

三诊（2014年2月1日）：患者自感睡眠改善，但仍时有心悸烦躁，加淮小麦30g，甘草10g，神曲30g，磁石30g（先煎）。14剂，每天1剂，水煎服。此后患者每周随访。一月后血压：115/90mmHg。睡眠改善，夜睡六小时以上。两月后，左手活动渐利，语言较前流利。嘱：每日肢体功能锻炼，巩固疗效，并加强肢体功能康复。

【按语】

脑梗死后抑郁症是脑梗死病人常见并发症之一，是脑梗死后常见的一种心理障碍性疾病，是由于病人对脑梗死的恐惧和悲观而发生的，严重影响病人和家人的生活质量。由于脑梗死病人起病急，病情重，致残率高，病人担心大，对突如其来的生理功能障碍引起的生活自理困难难以接受，对以后的生活产生恐惧、消极、悲观、烦躁的心理反应，往往陷入绝望和担忧情绪中。表现为不说话，表情淡漠，生活中过分依赖，对预后失去信心，不能主动配合治疗，从而导致康复困难，抑郁心境长期不能恢复。脑卒中后抑郁，属于中医学“中风”和“郁证”范畴。中风病因病机有风、火、痰、瘀、虚之分，其发病与肝风内动密切相关。而郁证又与肝郁息息相关。《素问·举痛论》曰：“余闻百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结……”。病人脑梗死后情志不舒，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。肝郁气滞又可致血行不畅，瘀血阻止；肝气横逆犯胃，至胃失和降；肝郁乘脾，使脾失健运，痰湿内生；痰瘀阻塞气机，导致气机郁结；肝郁抑脾，耗伤心气，心失所养，神失所藏而心神不宁，心绪低落，少动懒言，失眠易醒，食少纳呆。治疗宜本《素问·天元正纪大论》“木郁达之”以及《证治汇补·郁证》所云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。治则以疏肝解郁为主。方中天麻、钩藤、菊花平肝潜阳，调畅气机；川芎、郁金、地龙、丹参活血化瘀通络；合欢皮、夜交藤、白芍养血解郁，安神定志。本病例肝郁瘀阻最切中病机，西医对脑卒中的抑郁，其治疗往往仅针对抗抑郁治疗，疗效单一，也存在着较多不良反应；而中药平肝活血，既能治疗中风，也能改善中风后抑郁状态，两者兼顾，方中桑叶、菊花、天麻、钩藤，平肝息风安神；葛根、川芎、白芍、丹参柔肝活血安神；龙骨、牡蛎，疏肝镇惊安神；郁金、菖蒲、灯心草，开窍解郁安神。诸药合用，共奏平肝解郁，活血安神之效。

整理：李东峰；审阅：李顺保