高血压
李妍怡医案
平肝潜阳、清火息风治疗高血压病
赵某，男，60岁。
初诊：2015年3月6日。主诉：间断头晕3年余，加重1周。患者自诉3年前无明显诱因出现头晕、头闷，恶心，无呕吐，右耳耳鸣，遂就诊于当地诊所，测血压200/130mmHg，遂给予输液治疗（具体用药不详）后症状好转，此后头晕症状反复发作，伴烦躁不安，易怒，睡眠质量不佳，多梦易醒。一周前症状加重，眩晕烦躁，耳鸣口苦。既往发现高血压病8年，最高达210/130mmHg。不规律口服硝苯地平缓释片以及吲达帕胺片等药物，未经常监测血压。来诊时测血压170/110mmHg（服用硝苯地平缓释片10mg后），见神清，精神欠佳，头晕、头闷，右耳耳鸣，听力下降，口苦口干，睡眠差，多梦易醒，食纳可，二便调。西医诊断：高血压3级极高危；中医诊断：眩晕，证属肝阳上亢。治宜平肝息风、清热活血、补益肝肾。拟方天麻钩藤饮加减：当归30g，川芎10g，天麻10g，钩藤10g，石决明15g，栀子10g，杜仲30g，益母草10g，黄芩10g，川牛膝10g，桑寄生10g，夜交藤15g，茯神30g。7剂，水煎服，每日1剂，水煎服400mL，分早晚两次空腹温服。同时调整降压方案为硝苯地平缓释片10mg，日2次；马来酸依那普利10mg，日2次。嘱服药后每日监测血压。
二诊（2015年3月14日）：服上药后诸症明显减轻，仍觉头晕，头昏蒙感较前减轻，睡眠不佳，耳鸣，口苦。测血压160/94mmHg。上方加龙骨10g（先煎），牡蛎10g（先煎），7剂，水煎服，日1剂，两次分服。
三诊（2015年3月22日）：头晕、头蒙症状明显减轻，口微苦，急躁易怒等情绪，无其他不适症状。血压150/90mmHg。上方加龙胆草10g，夏枯草30g。7剂，水煎服，日1剂。
四诊（2015年3月28日）：头晕明显改善，无其他不适症状。上方改茯神为茯苓20g。7剂，水煎服，日1剂。服药后诸症皆消，后随访症状未见复发。诉自测血压在正常范围内。
【按语】
本例患者以头晕、头闷，恶心，无呕吐，右耳耳鸣为主，最高测血压值200/130mmHg，符合高血压病3级诊断；此后头晕症状反复发作，伴烦躁不安，易怒，睡眠质量不佳，多梦易醒等症状。高血压病引起眩晕分属中医“眩晕”的范畴。李妍怡主任认为高血压病患者中素体阳盛，肝阳偏亢，日久化火生风，风阳升动，上扰清窍，则发眩晕。长期忧郁恼怒，肝气郁结，气郁化火，肝阴暗耗，阴虚阳亢，风阳升动，上扰清窍，发为眩晕。此类患者不论是新发还是久之发病，基本病机都为肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标，病机性质为本虚标实。治当平肝潜阳，清火息风，方选天麻钩藤饮加减。方中君药天麻、钩藤平肝息风；平肝潜阳，除热明目；川牛膝引血下行，合用益母草活血利水，平降肝阳；杜仲、桑寄生补益肝肾而治本；栀子、黄芩清肝降火，折其阳亢；夜交藤、茯神宁心安神；诸药合用使得平肝息风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。
患者经联合西医降压药物治疗后症状明显减轻，但由于肾虚、肝火亢盛，头晕、口苦，急躁易怒等情绪依然存在，故加以夏枯草、龙胆草两味苦、寒，归肝胆经药，清热燥湿、泄肝胆火热，以加强清肝泻火之功。加用咸寒的羚羊角平肝息风，清肝明目以解头晕病症。患者虽临床症状得到消除，但应积极控制高血压，注意低盐低脂饮食，调畅情志。
最后需要强调的是，高血压属于终身性疾病，需要规范的降压药物治疗，防止心脑血管疾病的发生。但是，联合应用中药在一定程度上可以辅助控制血压，改善患者症状，此处更具优势，值得开发以及进一步研究。现代医学研究提示天麻钩藤饮以及活血化瘀药物等有一定的降压作用，夏枯草、茯苓、益母草等有一定的利尿作用，可以起到辅助降压的作用。
整理：郑晓霞；审阅：王道坤
燥湿祛痰、健脾和胃治疗后循环缺血
李某，男，65岁。
初诊：2014年7月14日。主诉：间断头晕，头昏沉2年余，加重1月。患者自诉2年前无明显诱因出现头晕、头昏沉，头闷。平素喜食瓜果冷饮，常饮浓茶，更喜饮白酒，经常咳嗽吐痰，劳累体倦之时，咳吐痰涎更甚。上月因受感冒，时发寒热，头晕目眩，咳嗽咳痰加重，经治疗多时，寒热已解，咳嗽吐痰减轻，但眩晕症状日重一日，胸脘痞闷，食少便溏，终日卧床，起则感地眩屋倾，血压偏高，常在150 ～ 160/90 ～ 95mmHg，观其身体肥胖，肤色萎黄，略有虚浮，舌淡苔白腻，脉沉缓。西医诊断：①后循环缺血；②高血压2级，极高危。中医诊断：眩晕，证属痰浊中阻。治宜燥湿祛痰，健脾和胃。拟方佛手定眩汤加减：当归20g，川芎20g，半夏10g，白术12g，天麻10g，茯苓15g，桂枝10g，葛根15g，陈皮10g，甘草5g。7剂，上方水煎分服，每日1剂，水煎服，200mL，分早晚两次空腹温服。
二诊（2014年7月21日）：服上药后诸症减轻，仍觉头晕，头昏蒙感较前减轻，睡眠不佳，耳鸣，口苦。上方加龙骨10g（先煎），牡蛎10g（先煎），珍珠母30g（先煎），夜交藤20g。7剂，水煎服，日1剂，两次温服。
三诊（2014年7月28日）：头晕、头蒙症状明显减轻，口微苦，急躁易怒等情绪，无其他不适症状。上方加龙胆草10g，夏枯草10g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。
四诊（2014年8月4日）：头晕明显改善，无其他不适症状。上方改天麻为15g。7剂，水煎服，日1剂。服药后诸症皆消，后随访未见复发。
【按语】
本例患者以头晕为主诉就诊，符合中医辨病“眩晕”之诊断。结合舌脉，证属痰湿中阻。参考相关现代医学检查，提示属于高血压病2级（极高危）以及后循环缺血之诊断。后循环的缺血往往可以表现为顽固性的眩晕，治疗应该以改善供血为主，中西医合参。
本例患者中，李妍怡主任医师结合舌苔、脉象辨证为痰湿中阻，在半夏白术天麻汤的基础上配合古方佛手散并选之为君药，合桂枝葛根汤，三方合拟方为“佛手定眩汤”。方中当归、川芎共为君药，取两者合用活血养血定眩。中医认为“巅顶之邪，非川芎而不能达也”，因此此处选川芎乃“脑病当用川芎”之说，其次川芎兼任本方中引经药之用；当归配合，共为君药，李主任认为当归活血养血，又能通络定眩，实乃良药。现代药理研究提示当归、川芎均能扩张脑血管，改善脑供血，并能减轻脑损害，营养脑神经等；其次合用半夏白术天麻汤，该方乃健脾化痰的基础方，而常为临床所习用。现代药理研究显示该方有着较好的对抗眩晕的作用，方中天麻同时具有多靶点的作用，既可以扩张脑血管、改善供血，还有一定的控制血压的作用，一药而多用。半夏、白术燥湿能化痰，茯苓、陈皮健脾以绝生痰之源。药合病机。然而，在临证中，李主任强调，对于后循环缺血所致的眩晕，无论何种证型，均应酌情配合活血药物以改善供血，此处亦佐证当归、川芎之用；最后，在长期的临床实践中发现，老年患者往往伴有颈椎问题，而导致疾病的加重或者迁延不愈，此时，积极针对颈椎治疗用药也是十分必要的。李主任合《伤寒论》中桂枝加葛根汤之意，选其主药桂枝、葛根入方，解除血管以及肌肉的痉挛。同时有实验研究提示，桂枝葛根汤可以促进颈椎病模型小鼠椎间盘纤维环的修复。上药共用，药物虽简而体现中医辨证之精神，因此疾病能除。
在后诊之时，根据实时症状灵活加入相关药物，但主方不变，体现中医“效不更方”之宗旨。末诊之时，余药不变，唯独改天麻为15g，细微之处，乃天麻为治眩晕之要药，且同时有补虚作用，李时珍言之可补五脏之虚。用之善后，恰如其分。
最后值得一提的是，在有原发疾病的时候，中医药的应用即使不能针对疾病进行治疗，比如高血压，但是也不能对原发的疾病造成负性或者不利的影响。体现在现代医学的环境下，中医的认识与时俱进且中西医结合的重要性。
整理：邵亚；审阅：王道坤