面 瘫
李妍怡医案
祛风通络、和血解毒治疗特发性面神经麻痹（急性期）
患者，女，27岁。
初诊：2015年4月20日。主诉：右侧口角斜及右眼闭合不全3天。现病史：患者自诉3天前因劳累后出现右侧口角斜、漏水，伴味觉减退，右眼闭合不全，右耳后乳突区疼痛。无头晕、恶心，无肢体功能障碍。于2015年4月18日就诊于某医院门诊，被诊断为病毒性面神经炎，给予利巴韦林，2片/次，日3次；银杏叶提取物片，1片/次，日3次；甲钴胺片，1片/次，日3次，口服，同时“红霉素眼膏、左氧氟沙星滴眼液”外用等方案对症治疗，患者右侧口角斜以及右眼闭合未见好转，为求中西医结合诊治，故于今日来我院，门诊以“特发性周围性面神经麻痹（急性期）”收住我科。既往体健，无特殊病史可记。现症见：神志清、精神欠佳，右侧口角斜，右眼闭合不全，露白3mm，右侧额纹较左侧明显变浅，右侧鼻唇沟变浅，右侧耳后乳突区及颈部疼痛。饮食可，眠差，二便正常。舌质暗红苔白略腻，脉弦有滑象。查体：右侧口角斜，右眼睑闭合不全，露白3mm，右侧额纹较左侧明显变浅，右侧鼻唇沟变浅，右侧耳后乳突区压痛；病理征未引出；面部肌电图提示：右面神经运动传导，口轮匝肌、眼轮匝肌记录潜伏期延长，诱发动作电位波幅均减低。上唇方肌记录潜伏期正常，诱发电位传导波幅降低；血常规提示：淋巴细胞比率44%。西医诊断：特发性周围性面神经麻痹（急性期）。中医诊断：口僻，证属风毒袭络，面络失和。治以祛风通络，解毒和血。处方以自拟佛手祛风汤加减：岷当归30g，川芎20g，白附子10g，僵蚕15g，全蝎5g，防风10g，银花15g，连翘15g，柴胡10g，黄芩10g，升麻5g，合欢花15g（包煎），甘草5g。5剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。同时予以醋酸泼尼松，30mg，晨起顿服，连用3天后停药；维生素B1、甲钴胺以营养神经；红霉素眼膏，晚上睡前外用以保护角膜，并嘱白天出门戴墨镜。
二诊（2015年4月25日）：服上药5剂后，患者自觉症状有所减轻，味觉恢复，耳后疼痛消失，睡眠较前好转，但仍眼睑闭合不全，露白3mm，其多梦易醒。上方加夜交藤30g，3剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
三诊（2015年4月28日）：患者诉夜寐转佳，可稍做鼓腮，吹口哨动作，右侧额纹变浅较前好转，眼睑闭合不全，露白2mm。然服药后偶有便溏表现。上方去夜交藤、银花，合欢花改为10g，加茯苓15g，白术10g，继用3剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
四诊（2015年5月1日）：患者诉腹泻、便溏消失。眼睑露白1mm，上方继用继服5剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
五诊（2015年5月6日）：今日查房，患者诉无不适，查体：鼓腮、吹口哨等动作均可完成，右侧额纹基本恢复，右眼闭合乏力，未见露白。嘱患者适寒暑，避免风寒，上方继用3剂，改用我院自制药品补脑膏调理以活血化瘀，补益肝肾。后患者于2015 年5月12日门诊复诊，症状完全消失，复查面部肌电图提示：基本正常。嘱其再服用补脑膏一周左右后停药。
【按语】
特发性面神经麻痹一般原因不明，可由病毒感染引起（疱疹病毒感染诱发本病时称为Hunt综合征），一般预后良好，通常于起病7 ～ 15天后开始恢复，大多数患者可完全恢复，不留后遗症。部分恢复较慢或者疾病时间较长者，可以留有面肌痉挛等后遗症。现代医学对本病的治疗以针对病因治疗以及营养神经，缓解症状为主，常予B族维生素以营养神经。
本病结合症状以及体征等，当属于中医之“面瘫”“口僻”“吊线风”之范畴。中医认为本病多为风邪外侵，或兼夹毒邪，上犯面部脉络，脉络瘀滞，继而为病，治疗当从风、从血共同论治，祛风通络，养血和血为主，使风邪去，毒邪除，血脉通，则脉络可正。结合舌脉辨证，李妍怡主任医师认为本例属风毒侵面络，面络失和而发病，自拟佛手祛风汤以祛风和血。选古方佛手散合牵正散为主方。方中选佛手散为君药，并重用甘肃道地药材岷当归活血，和血，乃合“治风先治血，血行风自灭”之理论；川芎行气活血，为“血中气药”；两者合用，行不伤，补不滞，气行血行，血行气顺，合李主任“面瘫初期，血瘀为本，延至后期，肝肾始虚”之理论。同时，川芎还具引经药之功能，一药而多用。现代药理研究提示：当归、川芎均有抑制血小板聚集、改善局部缺血神经供血以及营养神经、促进受损神经恢复之作用；配合牵正散为臣药，出自《杨氏家藏方》，乃治疗面瘫之常用方剂，药简而力专，三药合用乃搜风通络之功甚伟。李主任认为面瘫为病乃属“络病”也，治疗当选能入络祛风通痹之品。故选虫类药僵蚕、蜈蚣为用。药理研究提示该方可以促进面神经炎局部渗出的吸收，并具有一定的神经保护作用。配合防风则增强祛风之功，同时以助解痉以除口僻；然在面瘫急性期，病毒感染往往是其重要的致病因素，因此，酌加清热解毒之品以治，银花、连翘，柴胡、黄芩为李主任常用的清热解毒良药，有实验研究显示上述药物有着较好的体内及体外抗病毒以及抑菌作用，对常见的比如金黄色葡萄球菌、呼吸道合胞病毒以及疱疹病毒等均有一定的抑制作用，同时，对于炎症导致的渗出性病变有促进吸收的作用。故上述四者，共为佐药；最后选升麻、合欢花、甘草为使药，其中升麻除清热解毒之外，兼有引经之用，然为何同一方中竟现两药引经，李主任结合自身多年实践认为：“温药当以温药为引，凉药自当凉药随行”，故选两者，温凉相合，均能引经以入络；合欢花虽为对症用药，而失眠中医之可用之药甚多，此处为何独选合欢？请教后乃知，虽安神之品种类繁多，合欢花者，花蕊多而细，取类比象可入络，乃一箭双雕之意。纵观全方，配伍精当，足见其功。
李妍怡主任医师认为面瘫为病应该分期论治，虽活血、养血、和血须贯彻病程之始终，然初期风邪、毒邪未清，故清热解毒应为要，可选金银花、连翘之品；中期多责痰瘀交杂于脾胃，故当加大活血化瘀力度并常常可以加入茯苓、白术健脾以绝生痰之源；若长久不愈，往往可以留有面肌痉挛等进入后遗症期，此时，局部经络气血亏虚，肝肾不足，故当去清热解毒之品，加大补益肝肾之力，常用比如黄芪、淫羊藿、菟丝子等以治病求本。此处值得一提的是，我院自制药品补脑膏则具活血化瘀、补益肝肾之功，用于恢复期以及后遗症期，疗效确切。
从本例患者来看，李主任重视辨证，并重视住院患者用药调理，往往3 ～ 5剂予之以方便观察。并能随着病情的变化灵活加入对症处理之品，以防矫枉过正，比如寒凉药物过度之苦寒败胃。同时由于全蝎属于有毒中药材，虽对面瘫有较好疗效，李主任临证之时往往“中病即止”，改用其他活血药物或者方剂善后以防止其毒副作用的蓄积。
整理：樊省安；审阅：王道坤
益气活血、祛风通络治疗面神经麻痹（后期）
刘某，女，60岁。
初诊：2015年3月10日。左侧口角斜伴左眼闭合不全2月。患者2月前因劳累后出现左耳后乳突区疼痛，3天后出现左侧口角斜、饮水漏水，左眼闭合不全，露白3mm，当时无明显头晕、恶心，无肢体功能障碍当时就诊于海南省中医院，诊断为面神经麻痹，并予对症治疗，效果不佳。刻下症见：左侧口角斜，左眼闭合不全，露白3mm，左侧额纹及鼻唇沟较右侧明显变浅，食纳可，夜寐欠安，二便调。舌黯苔白腻，脉滑涩。西医诊断：面神经麻痹，中医诊断：面瘫病。证属风邪外袭，痰瘀交阻，治宜活血祛瘀通络，拟方佛手散和牵正散加减。处方：当归45g，川芎20g，白附子15g，僵蚕15g，蜈蚣2条，全蝎10g，黄芪30g，羌活10g，半夏10g，茯苓10g，甘草5g。水煎服，日1剂，分2次温服。
配合针灸治疗，取穴：主穴为牵正、颊车、地仓、翳风，局部配穴为攒竹、阳白、鱼腰、迎香、承浆、廉泉，远端配穴为合谷、内关，列缺。采用补法。
二诊（2015年3月24日）：服上药14剂后，左侧口角斜较前好转，左眼睑闭合仍不全，露白2mm，左侧额纹及鼻唇沟较右侧减轻。自感腰膝困乏，畏寒，上方加黄精20g，仙茅15g，淫羊藿15g，继续配合针灸治疗。
三诊（2015年4月7日）：服上方药后，左侧口角斜明显好转，双侧口角基本对称，左眼已可闭合，无明显露白，但上眼睑肌力仍较左侧弱，双侧鼻唇沟基本对称，左侧额纹较右侧略减轻。再服上方10剂，水煎服，日1剂。1月后随访诸症好转。
【按语】
中医称面神经麻痹为“口僻”，俗称“吊线风”。《灵枢·经筋》曰：“卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”本病主要症状是口眼斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清等。《诸病源候论·偏风口候》云：“偏风口是体虚受风，风入夹口之筋也，足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，故令口僻也。”可见古人多认为本病乃人体正气不足，络脉空虚，风邪乘虚而入，侵袭太阳经，入少阳经，殃及阳明经。清代王清任《医林改错·口眼歪斜辨》曰：“若盛壮人，无半身不遂，忽然口眼歪斜，乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞，气必不上达，气不上达头面，亦能病口眼歪斜。”明确指出了本病病变部位在头面。风为阳邪，易袭人体上部，致面部三阳经经气阻滞不通，气血痹阻，筋脉失养。李妍怡教授认为本病为正气不足，风邪入脉络，气血痹阻，致经脉失养，肌肉纵缓不收而发，病程分为初期（发病7天内）、中期（发病8 ～ 14天）及后期（15天以上），在治疗上以益气活血，祛风止痉为主，方用佛手散合牵正散加味。佛手散出自宋·许叔微《普济本事方》。由当归、川芎二药配伍而成，两者动静相配，川芎主动，当归属静，川芎为血中之气药，能上行头目，下行血海，与当归配之则可补血活血，使补血而不滞血，行血而不伤血。牵正散出自宋·《杨氏家藏方》，为风中经络，口眼斜的常用方，加用蜈蚣祛风止痉通络之品，可增强其疗效。本例患者久病则外邪内居筋肉，与痰湿相杂，而成痰瘀内阻之证，故应加强活血益气之效，增加当归、黄芪之量。随着病情发展，至疾病后期，患者痰瘀阻络、肝肾亏虚，出现虚实夹杂之候，故在活血祛风通络基础上佐以黄精、仙茅及淫羊藿等补益肝肾之品以达扶正祛邪之效。故根据面神经炎的不同时期应用相应药物，收效甚佳。
整理：巩婷；审阅：王道坤