张志明医案

破格救心汤散阴霾布阳光救治心衰

牛某，男，65岁。

初诊：2012年11月16日。患者间断性胸闷、气短、心悸20余年，双下肢浮肿伴尿量减少3年，近1周出现干咳、夜间阵发性呼吸困难症状，我院门诊诊断为：风湿性心脏病，心衰（心功能IV级），给予双氢克尿噻25mgpo bid、螺内酯20mgpo bid、地高辛0.125mgpo qd、华法林2.5mgpo qd及中药汤剂口服治疗，效果欠佳。症见：胸闷气短，下肢浮肿，干咳，夜间阵发性呼吸困难，腹胀纳差，疲乏无力，小便量少，舌紫黯，苔薄白而润，脉促。病为“胸痹”，证属“心阳亏虚、水饮凌犯”，以破格救心汤加减治之：红参15g（另炖），黑附子15g（先煎），干姜15g，山茱萸30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，灵磁石30g，葶苈子15g，炙甘草30g。2剂，水煎分服，1日1剂。

二诊（2012年11月19日）：服药后小便量多，下肢浮肿明显减轻，胸闷、气短、心悸好转，干咳，夜间阵发性呼吸困难，腹胀纳差，舌脉同前。药已中的，前方加强温阳化饮之力继进：红参30g（另炖），黑附子30g（先煎），干姜18g，山茱萸30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，灵磁石30g，葶苈子15g，炒白术50g，法半夏15g，厚朴10g，炙甘草30g。5剂，水煎分服，1日1剂。

三诊（2015年11月25日）：双下肢浮肿、干咳、夜间阵发性呼吸困难症状消失，腹胀纳差减轻，胸闷，气短，舌黯淡，苔薄白而少，脉结代。阳气始复，饮邪渐化，温中健脾，以消微饮，方用人参汤合苓桂术甘汤加减：红参10g（另炖），黑附子10g（先煎），干姜6g，炒白术30g，法半夏15g，茯苓12g，桂枝10g，木香6g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。5剂，水煎分服，1日1剂。服药后胸闷、气短、心悸症状明显减轻，腹胀消失，纳食增多。此后，以上方加减治疗月余，诸症皆平。

【按语】

《金匮要略》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，案中患者久病胸痹，心阳不振，阳衰饮停，凌心犯肺，胸闷气短，咳嗽喘息，治当温阳化饮、引水归壑。破格救心汤为已故名医李可救治心衰重症之经验方。李老谓：“凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心衰的典型症状出现（如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡……），急投本方平剂”。此案患者胸痹日久，饮停心肺，心阳式微，心衰之症已现，故以破格救心汤加减温阳化饮，药后肢肿大减，胸闷亦轻，因釜底乏火，中土不运，腹胀纳差，合用夏朴参草汤，倍参附温阳，加夏朴运中，三诊阳气始复，饮邪渐散，当培土制水，以绝痰饮之源。《金匮要略》云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满……人参汤亦主之”，“夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之”，故以人参汤合苓桂术甘汤加减崇土筑堤、引水归壑而愈。案中附子、半夏相反，医家多畏而不用，两药同用，古已有之（仲景治寒疝腹痛之赤丸），笔者长期运用，已逾万人，尚未发现不良反应。国医大师朱良春曾撰文为“十八反”平反，指出“‘十八反’之说不成立”。笔者认为，有是证用是药，当用则用，不该拘于陈说。

整理：张志明；审阅：李顺保