中 风
刘东汉医案
豁痰化瘀、醒脑开窍治疗大面积脑梗死
王某，男，58岁。
初诊：2013年3月17日。突发头晕，伴口角斜20小时，双颞部胀痛，反应迟钝。因“突发头晕伴口角斜20小时，双颞部胀痛，反应迟钝”于2013年3月12日下午入院。头颅MRI提示：右侧额叶、颞叶、枕叶、岛叶大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）。2013年3月13日，患者出现嗜睡，神志不清，双侧瞳孔散大，左侧7mm，右侧6mm，对光反射消失，生理反射消失，上肢肌力0级，颅内高压。影像学检查示：右侧大脑中动脉完全闭塞，左侧基底动脉、大脑后动脉枕叶梗死。遂行开颅去骨瓣手术给予脱水等药物，术后转入ICU抢救。
2013年3月17日术后持续亚低温冬眠、镇静镇痛治疗，并经口-气管插管呼吸机辅助呼吸，仍然神志不清，双侧瞳孔散大，病无起色，遂请中医会诊。现舌质紫暗，脉弦数。
处方：生黄芪30g，葛根30g，天麻20g，玳瑁20g，茯苓30g，当归20g，赤芍30g，三七粉3g（冲服），石菖蒲20g，远志10g，川牛膝6g，升麻3g，地龙20g。2剂，猪蹄煮汤，去上沫，猪蹄汤与水合煎药物，每次250mL，胃管导入。同时配合：①安宫牛黄丸，早晚各半丸；②炒干栀子粉加蛋清外敷，促进颜面部水肿消退。
二诊（2013年3月19日）：患者病情平稳，双肺呼吸音低，可闻及双肺散在湿性啰音，心率103次/分，阵发性房颤。头部引流可见淡血性液引出。脉细数。原方去川牛膝、地龙，加红参20g、红花10g、水蛭10g、车前子30g、大黄3g、炙甘草30g，增强活血利水之效。2剂，用法同上，停用安宫牛黄丸。
三诊（2013年3月21日）：患者意识欠清，自主呼吸弱。患者病情稳定，原方重用黄芪至60g，加强益气活血之力，并加白及10g护胃，预防应激性溃疡。4剂，用法同上。
四诊（2013年3月25日）：患者神志已清，呼之能应，自主呼吸尚可。左侧瞳孔5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔4mm，对光反射灵敏。舌质淡红少津，脉浮数。为预防和控制肺部感染，在原方基础上加鱼腥草30g、黄芩10g以清肺热。3剂，用法同上。
五诊（2013年3月28日）：气管切开处金属套管拔除，左上肢已可活动，可以简单交流。舌质淡红，苔白少津，脉数。在原方基础上加丝瓜络20g以通络升阳。4剂，用法同上。
六诊（2013年4月2日）：患者四肢可以抬举，生理反射正常，WBC：5.8×109/L，中性粒细胞：53.9%，肺部感染控制。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。在原方基础上去黄芩，加蜈蚣3条加强通络之效。4剂，用法同上。
七诊（2013年4月23日）：患者已转入神经内科治疗，神志清，应答切题，自主呼吸可，左右瞳孔4mm，对光反射灵敏，四肢可以抬举，生理反射正常，复查头颅核磁示：右侧颞叶有少量点状出血。纳食可，夜寐安，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。在原方基础上去红花、车前子、天麻、大黄，加重三七粉6g以化瘀止血、活血定痛。7剂，用法同上。
7剂后左右瞳孔4mm，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级，可以坐立并自主活动，于4 月25日出院。
【按语】
大面积脑梗死急性期多属中医中风“闭证”范畴。刘东汉教授治疗此类病证有以下几个特色：
①察舌按脉辨体，明确辨证方向：各种急危重症由于西医多种治疗措施的综合干预及疾病本身病机及证候演变规律的模糊性，使得疾病的病机、证候复杂化，为辨证带来了一定的困难，大面积脑梗死的辨证也不例外。刘老通过对大面积脑梗死中医证候演变规律的潜心研究，提出“虚、瘀、痰、毒”的中医证候要素。而察舌、按脉、辨体是获得这些证候要素的基本手段。尤其辨体质是大面积脑梗死诊治的重要环节。体质反映了机体气血阴阳盛衰的禀赋特殊性，体质的不同决定了患病后证候类型的差异。大面积脑梗死急性期多属中医中风“闭证”范畴，实证、阳证是其基本证候特征。如素体虚弱、年老体衰体质者在救治过程中容易出现向虚证、阴证、脱证的转化，处方用药应辅以益气温阳救脱之法。否则，辨证过于粗疏，易使辨证陷入误区，难以救治。
②豁痰化瘀通络，阻断病情发展：大面积脑梗死的基本中医病理机制是脑络阻塞、经脉不通。瘀血是其核心病理产物。瘀血的形成，使气机阻滞，津液不行，聚津成痰。痰浊形成，又会困遏阳气，阻滞气机，壅塞经络，使血脉运行不畅，停血留瘀，阻塞脑络。痰瘀相互交织，互为因果，上扰脑腑，患者会猝然昏仆、不省人事。此时，应以豁痰开闭、化瘀通络、痰瘀并治为首要治法，此法可使病情化险为夷，阻断病情发展。
上述案例中用豁痰开闭之石菖蒲、远志、天麻与益气化瘀通络之生黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、水蛭、地龙等作为基本组方。在急性期尤应重视豁痰开闭法，此类药是方中不可或缺的。大面积脑梗的急性阶段，豁痰化瘀通络法，可使神志转清，言语转利，精神转好，口眼斜和半身不遂均会有不同程度的改善。
此外，刘东汉教授认为因梗死面积大，脑脉瘀阻广泛，瘀血阻滞，易致血不归经，形成出血的病理改变。基于此，在化瘀通络法运用的同时，常用小剂量三七来化瘀止血，防止“因瘀出血”，加重病情，使病情复杂化。
③解毒醒脑开窍，防止疾病恶化：“毒”是中医病因学说中特定的概念，刘东汉教授认为，“毒”是由多种病邪相互交织蕴酿形成的能够导致病情深重、病势多变、破坏性强的亢盛邪气。大面积脑梗死后，由于痰瘀阻塞脑络，郁而化热，热毒、痰浊、瘀血、相互交织，酿化成“毒”，扰及脑腑，形成复杂的病理演化过程。颅内高压、水肿，甚则脑疝是“毒邪”致病的重要表现。由于毒扰脑腑，清窍随之蒙蔽，很快出现神志昏迷、不省人事的“中脏腑”表现。此时，易致病情迅速恶化，危及生命。目前，“毒损脑腑”已成为中风急性期的病机共识，解毒醒脑则是防止大面积脑梗死恶化加重的关键治法。解毒之法就是通过抑制毒邪的产生、清除或给毒邪找出路。由于痰、瘀、热等病理因素相互交织，互为因果，亦可兼夹转化、共同为病，构成大面积脑梗死的复合病机，因此必须要多法合用共同治疗，但又不能背离辨证论治的原则。上述案例中用石菖蒲、远志化痰解毒；用大黄通腑解毒；用玳瑁清热解毒；为防止出现脑水肿，颅内高压，用茯苓、车前子等利水解毒。醒脑之法就是运用通灵透达或芳香开窍的药物，使患者尽快苏醒，改善窍闭神昏症状。玳瑁清灵透达，既可清热解毒，又可醒脑开窍，是刘东汉教授救治大面积脑梗死急性期常用的醒脑药物。大面积脑梗死急性期，安宫牛黄丸或清开灵、醒脑静是目前临床常用的醒脑开窍的中成药制剂。刘东汉教授认为此类成药制剂只可早期暂用，不可大量久服。因为脑为元神之腑，诸阳之会，此类药物偏于寒凉，过用则伤及清阳，易从“闭证”转为“脱证”，恶化病情，所以大面积脑梗死急性期后还要辅以升举清阳法，葛根、升麻则为常用之药。
④猪蹄汤水煎药，促进药效发挥：刘东汉教授救治大面积脑梗死时，强调每剂药以猪蹄2只，放入普通常压锅中，加入适量水，先用武火煮沸，再用文火熬约2小时，然后撇去上层浮沫，过滤后，得猪蹄汤。然后以去除浮油的猪蹄汤与水合煎药物，胃管导入。研究表明，猪蹄经过长时间炖煮，猪蹄中大量可溶性物质溶解于汤中，处于容易消化的状态，其中脂肪含量下降41.04%，饱和脂肪酸下降40% ～ 51%，不饱和脂肪酸大大增加，其营养构成最益于人体健康，可促进人体细胞的正常代谢，不仅不会引起血液黏稠度增加，还能改善微循环，使冠心病及缺血性脑病得到改善，其中富含的甘氨酸对神经元的功能活动有积极作用，同时脂肪组织中的脂肪酸与其他化学成分反应，生成多种香味物质，如醇、酯等，有利于药物有效成分的溶解和吸收利用。
整理：刘倍吟；审阅：李妍怡