第八讲　学习仲景用白术的临床体会

《神农本草经》中将“术”列为上品，无苍术、白术之分。陶弘景《本草经集注》：术有赤、白两种，赤即苍术，白即白术。张仲景生年早于陶氏，故仲景方中之术，当不分赤白，故书中白术之“白”显系后人所加。临床应用时应根据具体情况选择苍术或白术。现代所用白术为菊科植物白术的根茎；苍术为菊科植物南、北苍术的根茎。《中药大辞典》：“白术又名浙术、于术、冬术。”《中药学》讲义上没有浙术、于术、冬术就是白术。《本草通玄》里面把白术和苍术的功效说得很清楚：“苍术，宽中发汗，其功胜于白术；补中除湿，其力不及白术。大抵卑监之土，宜与白术以培之。”卑监之土这个是运气学说里的语言，这就是太阴不及，土运不及，说通俗一点就是脾虚而引起的各种症状应该用白术来治。“敦阜之土，与苍术以平之”，这就是太阴有余的，脾气偏盛的用苍术。张隐庵说得更加清楚，因为他是清代的，更接近现代临床，“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用”。张山雷说苍术白术在古代是不分的，“而今已各别则凡古人所称燥湿逐水之用，今必以茅山苍术当之”。茅术是生在茅山的苍术，其燥湿功用比苍术还要强，伤津者不可以用。近代程门雪、黄文东、丁甘仁的医案中都有茅术、于术、冬术、苍术、白术的记载，“其补益脾胃，则宜用白术，白术补中，虽以气胜，不可谓其发汗；唯苍术则辛烈开腠，能发湿家之汗耳”。苍术燥湿发汗比较好，所以临床用羌活胜湿汤时用苍术不用白术，白术健脾偏盛。

仲景用白术的方共29方，其中《伤寒论》10方，《金匮要略》19方。以白术名方者有6个方：桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、桂枝附子去桂加白术汤、麻黄加术汤、甘草干姜茯苓白术汤、白术散。这6个方名里面都是白术。方名中无白术，但方剂中有白术组成的有23方。

一、白术的功效

1.利水逐湿

仲景凡治“小便不利”，多用白术。如五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤等。《本经疏证》：“风寒湿痹、死肌、痉、疸，不得尽脾胃病，而以术为主剂者，则以湿为脾所主，湿能为患，固属脾气不治。”《本草衍义补遗》：“除湿之功为胜，又有汗则止，无汗则发。”白术有止汗的功效，玉屏风散中有黄芪、白术、防风，用白术就是取其止汗的作用，同时也有发汗的作用。我这里引证了一下现代研究的资料：白术煎剂和流浸膏有一定的利尿作用，可以抑制肾小管重吸收作用，达到利尿的目的，这是它利尿的机制。

2.化饮定眩

①茯苓桂枝白术甘草汤治疗“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”。②真武汤治疗“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地”者。③泽泻汤治疗“支饮眩冒”。④五苓散治疗“吐涎沫颠眩”。朱丹溪说“无痰不作眩”“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本”“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰饮化而津液行，“二陈汤是基本方”。真武汤治疗“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地”者。真武汤治疗肾虚水泛，肾气不足水虚上泛而引起的心衰、水肿、“头眩身瞤动”。裘沛然老师常用真武汤治疗眩晕，我请教他为什么？他说“振振欲擗地”就是要晕倒到地上。为什么眩晕呢？因为阴邪蒙蔽清阳，清阳不升所以眩晕。泽泻汤治疗饮证：“支饮眩冒”。“眩”就是眩晕，“支饮”也是痰饮、溢饮、支饮、悬饮四饮中的一饮。它的特点是眩冒，也可以引起眩晕的。泽泻汤用泽泻、白术两味药。现代临床用泽泻汤治疗内庭功能紊乱导致的梅尼埃病。另外，五苓散治疗“吐涎沫癫眩”，以上四个方都有眩晕，说明有痰饮蒙蔽清窍的都要用白术，根据痰饮所在的部位不同，所选的方不一样。后世朱丹溪提出“无痰不作眩”，其实他是以张仲景的四个方治疗眩晕作为基础，然后在这个基础上总结的经验。他说：“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本。”我们讲脾为生痰之源，因此，要化痰首先要健脾。“善治痰者，不治痰而治气”。第二个方就是二陈汤。湿痰用苍术、白术，热痰用青黛、黄连、黄芩，食积痰用神曲、麦芽、山楂，风痰用胆南星、白附子、天麻、姜蚕，老痰用浮海石、半夏、瓜蒌、香附，痰在胁下用白芥子，痰在皮里膜外用姜汁、竹沥。痰湿无处不到，在不同的部位用药有不同的倾向。白术可以定眩，张仲景给我们做了很好的示范。

3.祛湿通痹

①麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”。背脊、全身疼痛，烦躁不安，这是湿邪侵犯了太阳经络。麻黄汤可以发汗，加白术可以祛湿除弊。②桂枝去桂加白术汤治疗“身体疼烦”。桂枝汤证出现身体疼烦，或者病毒感染出现身体疼烦，比如SARS、禽流感出现的身体疼烦，可在桂枝汤的基础上重用白术治疗。③甘草附子汤治疗“骨节疼烦掣痛，或身微肿”。④防己黄芪汤治疗“身重”，湿性黏腻困重。⑤甘姜苓术汤治疗肾着证。“腰重如带五千钱”，这是寒湿在腰部，腰为肾之府，感染寒湿表现为腰部沉重，可以用甘姜苓术汤。陈士铎说：“如人腰痛也，用白术二三两，水煎服，一剂而痛减半，再剂而通如失矣。”单味白术用二三两可以治疗腰痛。

4.健脾制水

①茯苓桂枝白术甘草汤治疗“心下逆满，气上冲心，脉沉紧”。②桂枝去桂加茯苓白术汤治疗“桂枝证仍在，无汗，心下满，微痛”。张介宾说：水肿病其本在肾，其标在肺，其制在脾，治疗采用崇脾制水。白术是其制在脾的一个典型的药物。有两个方，一个是苓桂术甘汤，治疗水肿的痰饮病，气上冲心；第二个是桂枝去桂加茯苓白术汤，“桂枝证仍在，无汗，心下满，微痛”，白术能够健脾制水。实验研究证明，白术对实验性胃溃疡有预防作用。白术煎剂能使离体肠管自发活动紧张性增高，能明显拮抗乙酰胆碱和氯化钡所致的肠管痉挛，能明显促进蛋白质合成，对小鼠口服四氯化碳引起的肝损伤有保护作用，可促进肝细胞的生长、降低谷丙转氨酶、增加胆汁的分泌。所以，为什么痛泻要方中用白术，是因其本身也有止痛作用。白术能明显促进蛋白质合成，所以我治疗肝硬化用大剂量的白术，肝硬化者制造白蛋白的能力降低，导致白蛋白球蛋白比例倒置。重用白术一方面可健脾制水，一方面可促进蛋白质的合成。白术还可以促进肝细胞的生长、降低谷丙转氨酶、增加胆汁的分泌，所以有保肝利胆的作用。

5.通大便

《金匮要略》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”去桂加白术汤方：白术二两、附子一两、甘草一两、生姜一两半、大枣六枚。方中白术量最大，仲景此意甚明，由于汗多伤津导致脾虚便秘，就加白术生津润肠通便。张隐庵：“土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露能发生万物，若过于炎燥，则止而不行，为便难脾约之证。白术作煎饵，则燥而能润，湿而能和。”我个人的经验是：白术之通便，一是生用；二是剂量要大，30～60g。北京名医魏龙骧认为白术主要作用是健脾生津，并将其用于脾虚便秘证。据报道：“以生白术三两，生地黄二两，升麻一钱，大便通。”一阴一阳，治疗顽固性便秘。魏老治疗顽固性便秘用白术少则30～60g，多则120～150g。有临床报道生白术60g、生地黄30g、升麻3g，治疗妇科术后便秘，有效率80%。

6.安胎

《金匮要略》中涉及白术安胎之功方剂有三。①“妊娠养胎，白术散主之”。白术散：白术、川芎、蜀椒、牡蛎。②“妇人妊娠，宜常服当归散主之”。当归散：当归、黄芩、芍药、川芎、白术。③“妇人怀妊，腹中（绞）痛，当归芍药散主之”。当归芍药散：当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎。白术、黄芩有安胎的作用，与人参、茯苓、半夏、砂仁同用可治妊娠恶阻、胎动不安；与当归、白芍等同用可治妊娠血虚有热、胎动不安；与桑寄生、川续断、狗脊、茯苓、甘草同用可益气养血安胎。

二、白术的配伍运用

1.白术加麻黄

解表除湿，代表方为麻黄加术汤。《金匮要略》：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”太阳表湿证，畏寒，腰背酸痛，无汗，骨节酸痛明显，舌苔腻的要加白术，说明它不仅是寒，还有湿。《金匮要略》：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”麻黄和白术配伍，二者均有发汗的作用。麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，能行表里之湿。此方为湿病解表微微汗出的代表方剂。临床运用此法治疗湿邪偏盛的痹证及风寒湿停滞肌表，营卫不和的荨麻疹，以及寒湿在表，肺气不宣，水道不利的肺炎。其类方为麻黄杏仁薏苡甘草汤，解表祛湿，轻清宣化，治疗“一身尽疼，发热，日晡所剧者”。

2.白术加桂枝

健脾化气。代表为方五苓散，主治太阳病表邪不解，随经传腑，水蓄膀胱者。白术健脾运湿，桂枝通阳化气，二者共用行水解表。其类方苓桂术甘汤可治疗“心下有痰饮，胸胁支满”。现代临床多用此法治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭等。五苓散中桂枝起通阳化气、气化利尿的作用。桂枝本身不利尿，它通过气化，把水湿排出体外，达到利尿的作用。白术虽有利尿作用，但是它的利尿作用不强，加桂枝相得益彰。实验研究表明，五苓散水煎剂有明显的利尿作用，与呋喃苯胺相比，其利尿作用缓和，但持续时间长，对实验型高血压模型有明显降压作用。

3.白术加干姜

温中除湿。代表方为甘草干姜茯苓白术汤，治疗肾着证，“身体重，腰中冷，如坐水中……腹重如带五千钱”，寒湿留滞腰部经络肌肉。干姜、甘草辛甘扶阳，温中散寒；白术、茯苓健脾利湿。所以，裘老凡遇到舌苔厚腻湿重的，往往干姜白术一起用。干姜温化寒湿同时温化水饮，无论是寒饮、水饮、溢饮、支饮，西医学之肺部感染、支气管哮喘、支气管炎等，见痰稀薄，像泡沫一样，则可以用白术9～18g。我体会，干姜有抑制腺体分泌的作用，干姜一用痰就少了，故可起到化痰的作用。这就是《金匮要略》里面提到的“病痰饮者当以温药和之”的奥秘所在。脾为生痰之源，白术和干姜同用可通过健脾达到化痰的作用。

4.白术加当归

补血健脾。代表方为当归芍药散。《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”妇人怀妊，肝脾失调，气郁血滞湿阻，可予当归芍药散。当归、芍药养血柔肝，茯苓、白术健脾化湿。其类方有二：①“妊娠养胎，白术散主之”，白术散药用白术、川芎、蜀椒、牡蛎；②“妇人妊娠，宜常服当归散主之”，当归散药用当归、黄芩、芍药、川芎、白术。此配伍可用于治疗妇科胎位不正、先兆流产、功能性子宫出血、慢性盆腔炎等。实验研究证明，当归芍药散可使小鼠受孕力明显增强。

5.白术加黄芪

固表实脾利水。代表方为防己黄芪汤。《金匮要略》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤中黄芪补气固表，白术健脾利水。水肿病表实证麻、术相配；表虚证芪、术相配。此配伍类方有玉屏风散（《医方类聚》）用于治疗痹证、水肿、喘咳、鼓胀，以及风湿性心脏病心功能不全、痛风、荨麻疹等。

6.白术加茯苓

白术加茯苓，一个健脾利水，一个淡渗利水，这属于同类药物的相须作用。代表方为苓桂术甘汤，主治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘主之”，饮停中州。茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气。类方有五苓散。现代临床应用此配伍治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、内耳眩晕症、冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等。实验研究证明，桂枝能促进血液循环，提高肾小球滤过率，配伍白术有利尿功能。

7.白术加附子

温阳健脾，补火生土。代表方为白术附子汤，治阳虚风湿病，以湿为主。其类方有三：桂枝附子汤，药用桂枝、附子、生姜、甘草、大枣，治疗风湿烦疼不能自转侧，不呕不渴；甘草附子汤，药用甘草、附子、白术、桂枝，治疗风湿烦疼，掣痛不能屈伸；附子理中丸（《和剂局方》），补火生土。此配伍现代临床除了用于治疗风湿痹痛外，还经常用于脾胃疾病虚寒证的治疗。

8.白术加泽泻

健脾利水。代表方为泽泻汤，主治“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，脾虚饮泛，蒙蔽清阳。泽泻利水消饮，导浊下行；白术健脾制水。二药相伍，清阳上达，浊阴下降。临床运用于梅尼埃病、突发性耳聋、高脂血症、慢性支气管炎的治疗。在此配伍基础上，加茯苓以减轻迷路水肿；加石菖蒲可通九窍；痰热加黄芩、龙胆草；气虚加党参、黄芪；阴虚加生地黄、石斛、麦冬；鼻炎加辛夷花、苍耳子、防风；高脂血症加山楂、丹参、茶树根。

后世还有如下关于白术的配伍：①白术加人参（白术膏），补气健脾。②白术加防风（白术汤），补气固表。③白术加枳实（枳实丸、枳术丸），消补兼施。④白术加肉桂（桂术汤），温中健脾。⑤白术加黄连（术连丸），治疗吞酸嘈杂。⑥白术加白芍，治疗腹痛泄泻，为痛泻要方中的重要组成药物。⑦白术加黄芪，治以安胎。

本人亦有如下关于白术的配伍经验：①白术加苍术，治疗脾虚湿困。②白术加薏苡仁，健脾淡渗利水，治疗脾虚湿困。比如夏天胃口不好，恶心纳少，可予白术、薏苡仁、藿香、佩兰、荷叶、砂仁。③白术加藿梗、苏梗，健脾化湿。④白术加蒲公英，治疗慢性胃炎、幽门螺杆菌感染的胃病。⑤白术加菝葜，治疗慢性萎缩性胃炎、肠腺化生。⑥白术加椿根皮，治疗湿浊下注腰酸。⑦白术加茵陈、泽泻、生山楂，治疗代谢综合征。

三、白术的应用剂量

仲景用白术29方中注明用量者21方。用二两者8方，用三两者6方，用四两者3方，五两、七钱半、十八铢、六铢者各1方。仲景应用白术的剂量特点是：①祛风湿量重，如麻黄加术汤、越婢加术汤、桂枝附子去桂加术汤、附子汤，用四两。②用于化痰去饮者量轻，如苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓干姜白术甘草汤，用二两。③汤剂量大，散剂量轻，如五苓散，只用十八铢。

本人用大剂量白术有以下体会：①肝硬化及腹水：用30～90g，配黄芪、党参、薏苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、葫芦壳、车前子、商陆根、土狗、将军干等。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，白术崇土制水，有保肝作用。②代谢综合征：用30～60g，与茵陈、泽泻、生蒲黄、茶树根等配伍，治疗脾不能散精，精化为水湿、痰饮、瘀血等。现代研究证实，白术浸膏有降血糖作用。③治疗大便秘结：用生白术30～90g。

四、病案举例

肝炎后肝硬化腹水案。陈某，男，57岁，初诊日期：2012年12月13日。

主诉：腹胀2月伴尿少、肢肿。

现病史：患者既往有乙肝肝硬化病史，近2月来出现尿少、泡沫尿伴腹胀，入住某医院，诊断乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期，腹水形成，肾病综合征。因患者病毒复制活跃及肝功能失代偿，故未使用激素，对症处理后症状稳定出院。刻诊患者自觉腹胀，饮食无味，疲劳，尿少。现每周2次静滴白蛋白；口服速尿片2.5粒，每日3次；安体舒通5粒，每日3次。

既往史：既往有高血压病史、乙肝后肝硬化病史，2011年脾切除。

体检：神清，面色苍黄，腹部膨隆，按之硬满，双下肢肿胀，按之凹陷，舌质淡红苔薄腻，边有齿痕，脉弦滑，舌下有瘀斑。

辅助检查：2012年12月12日肝肾功能检查示白蛋白24g/L，球蛋白33.7g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮10.3mmol/L，尿酸378μmol/L。

诊断：西医诊断：①乙肝后肝硬化失代偿期，腹水形成。②肾病综合征。③高血压。中医诊断：鼓胀；肝病血虚失养，脾病失运，连及肾脏，水湿积聚。

治法：缓者治其本，急者治其标；健脾行气利水、分消中满。

处方：炒白术60g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，商陆根12g，薏苡仁30g，车前子30g（包），腹水草30g，大腹皮15g，葫芦壳30g，川厚朴9g。7剂。嘱记24小时尿量，并每日清晨空腹测腹围。

二诊：2012年12月20日。尿量较前略增多，24小时尿量900mL，腹胀略缓解，微微发热，胃纳差，口干，大便每日1次，质干，无腹痛，舌质红苔白腻，脉细。24小时尿蛋白7.87g。治法：健脾利水分消中满，咸寒软坚散结，利尿消肿。

处方：炒白术60g，大腹皮30g，葫芦壳30g，猪苓30g，茯苓30g，桑白皮15g，茵陈30g，商陆根15g，桂枝9g，乌药9g，车前子30g（包），蝼蛄9g，将军干6g。7剂。

三诊：2012年12月27日。腹胀，纳少，24小时尿量约1000mL，大便畅、成形，每日1次，舌质红苔薄白腻，脉细。2012年12月22日腹穿引流1500mL液体，白蛋白26.6g/L，球蛋白49g/L，肌酐111.5μmol/L，尿酸460μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，24小时尿蛋白1.71g，尿微量蛋白0.92g，尿量1730mL。治法：健脾行气，利水渗湿。

处方：炒白术90g，薏苡仁30g，大腹皮30g，葫芦壳30g，猪苓30g，茯苓30g，乌药12g，腹水草30g，商陆根12g，车前子20g（包），泽泻15g，茵陈30g，肉豆蔻6g，桂枝12g，僵蚕12g，木瓜15g。14剂。

四诊：2013年3月21日。腹胀，口干，每日大便2次，胃纳可，性情急躁，舌质嫩红苔少，脉紧。近12天来未静滴白蛋白。肌酐81.9μmol/L，尿酸422μmol/L，尿素氮10mmol/L，白蛋白29.7g/L，球蛋白40.5g/L。

处方：炒白术30g，黄芪30g，猪苓12g，茯苓12g，山茱萸12g，葫芦壳15g，腹水草15g，僵蚕12g，枸杞子12g，大腹皮12g，鸡血藤30g，薏苡仁根30g，苏叶15g，玉米须15g，怀牛膝15g，车前子15g，黄芩12g，金蝉花15g。14剂。至灵胶囊3粒，每日3次。

2014年5月随访，未再出现腹水，肝肾功能基本正常，唯24小时尿蛋白定量偏高，目前仍在治疗观察之中。