从纸上谈兵到临床亲历“补中益气汤甘温除热”

河北中医学院中医系2003级　郭玉茹

（本文为作者大学三年级所作，原载于2006年10月第四期《中医论坛》）

补中益气汤是金元四大家之一的“补土派”代表李东垣的代表方，主治之一是气虚发热，为甘温除热的代表方。初学方时，作为一名涉猎中医学知识不久的学子，吾深深质疑此方之效，认为发热应该用寒凉药清其热，怕冷才用温热药温其寒，这才是《内经》所论的“寒者热之，热者寒之”的原则，也才顺应自然界的规律。就像夏天穿单衣、冬天穿棉袄，这才是常理，而李杲竟是让人夏天穿棉袄？病人本来就发热，还用甘温之品补益之，岂不是“火上浇油”“伤口撒盐”吗？百思不解之余，只有去找李东垣要个说法。

李杲在《内外伤辨惑论·卷中》曰：“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形……唯当以甘温之，补其中，升其阳……盖甘温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”而创补中益气汤，方药如下：

黄芪一钱　炙甘草五分　人参三分　升麻三分　柴胡三分

橘皮三分　归身酒洗三分　白术三分

用法：上药㕮咀，都作一服，水三盏，煎至一盏，去渣，早饭后温服。

补中益气汤的创立遵循着《内经》治则中“劳者温之”“损者益之”的治虚原则，而不是违背了“寒者热之，热者寒之”治实证的原则。因为虚实不同，所以治疗原则各异，这正是中医辨证论治思想的体现。并不是见热清热，因为这里叙述的发热，并非实火，而是脾胃气虚，清阳陷于下焦，郁遏不达的发热，内伤不足的疾病须用补法。

李杲在《脾胃论·卷中》中亦曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，耗损元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火者，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃为后天之本，肾为先天之本，后天不能滋先天，则下焦元气不足，清阳陷于下，郁而发热。只有补益后天之本，滋其化源，才能祛除疾苦。

补中益气汤主治内伤脾胃所致的气虚发热：身热，但热势不甚高，自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡胖，脉虚大等。发热病因病机上已述，而脾胃虚及其子则肺气不足，故短气乏力；肺不布津，津不上承则渴饮，但喜热饮等。方中重用黄芪为君，黄芪补气偏于走表，补肺实卫而止汗，又能升举脾胃之气。又用白术、炙甘草、人参补中，助黄芪健脾补气，走表走中的补气药同用以甘温补气除热。气血同源，气虚久则及血，加入当归养血和营，又用升麻、柴胡升阳明、少阳之清气，提中焦下陷之清阳，清阳升则浊阴降。李杲曰：“胃中清气在下，必加升、柴以引之。”陈皮理清浊相干之乱气，防补药壅滞气机，碍胃。

理已言明，但终觉是纸上谈兵，临床疗效怎样？直到吾随师出诊，亲见吾师用此方治病之效，才深信李杲不曾欺吾后人。但用此方必须遵循中医的辨证论治，对证出方才能彰显其效。据此我把对此方的一点儿观察记下。

1.与单纯的外感发热相鉴：外感发热与恶寒并见，伴头痛，身痛，脉浮。气虚发热则身痛，自汗，热势不甚，脉无力等。《医贯·主客辨疑·伤寒论》中说：“李东垣《脾胃论》与夫《内伤外感辨》深明饥饱劳役发热等症俱是内伤，悉类伤寒，切戒汗下。”

2.与阴虚发热相鉴：阴虚发热为五心烦热，手足心热甚于手足背，有汗而为盗汗，同时伴潮红，舌红少苔，脉多细数，与本方所治发热亦不同。

3.本方不仅治内伤脾胃的气虚发热，亦可用于气虚之人兼外感，但须酌加解表之品，相伍为用。

4.气虚发热者舌淡胖有齿痕或无，脉无力。

仅引田淑霄老师临床验案一例：

商某，女，38岁，已婚。

2006年3月26日初诊：自述每上午自感发低热已五六年，劳累后加重，用体温计测量37℃，疲乏无力，二便正常，就诊前曾每发热时用西药退热，后又反复，希望能解除病痛。

脉无力。舌淡胖有齿痕。

辨证：脾虚发热。

治法：甘温除热。

方宗：补中益气汤。

黄芪15g　炒白术10g　升麻6g　柴胡8g　炙甘草6g

归身15g　党参15g　青蒿30g　陈皮7g

4剂，水煎服。

3月30日二诊：服药后不觉发热，但希望巩固疗效再服几剂，吾师上方，去青蒿，又开4剂。

临床上只要辨证为气虚发热或气虚之人兼外感，用此方稍稍加减，必有佳效，如果辨证准确，自不必畏惧甘温之品助热。正所谓有故无陨亦无陨。

老师评语：

温而治热，此正吾中医之妙用，善思不择，为大将临敌巧用兵，明别中西，学中医从兹入门庭。

张德英