《伤寒论》汗法的双重标准

“微似汗”之外，经方汗法的应用还有另一个准则，即“汗出彻身”。

“微似汗”和“汗出彻身”强调了祛邪扶正的两个侧面，汗法之度即在于对二者的把握。

表实邪盛之人，应处以较峻之法，务求“汗出彻身”；而体质素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以较缓之治，谨守“微似汗”之旨，“立足微汗求彻汗”。

《伤寒杂病论》中论汗法甚多，为中医学汗法的理论和实践提供了宝贵的范例。对于仲景所论汗法，很多学者关注到了“微似汗”，却未对“汗出不彻”给予足够的重视。这种认识落实到临证中，与中医学三因制宜、执中致和的原则有所悖逆。有鉴于此，笔者撰此文，希望就汗法之度的问题与大家共同探讨。

微汗乃其常

桂枝汤方后注云：“温覆，令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、防己黄芪汤、麻杏石甘汤等13方后注都有“微似汗”字样。或曰“温服微汗愈”，或曰“覆取微似汗”，或曰“余如桂枝法将息及禁忌”，或曰“将息如前法”。很多学者由此推导出“微似汗”是仲景对于汗法的唯一法则。

其实，“微似汗”之外，经方汗法的应用还有另一个准则，即“汗出彻身”。这两个准则强调了“汗出而解”不同的侧面。针对不同的病症和体质状况，侧重应该不同。表实邪盛之人，应处以较峻之法，务求“汗出彻身”；而体质素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以较缓之治，谨守“微似汗”之旨。

仲景在很多条文中明言过汗的危害：如《伤寒论》38条大青龙汤方后注告诫曰“汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠”；247条“太过者，为阳绝于里，亡津液”；《金匮要略·痉湿暍病》曰：“太阳病，发汗太多，因致痉。”有些条文还提出了相应的治法，利于后学者以方测证，领略过汗的危急程度：如《伤寒论》20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”；29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”；68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。以上三条均用到了回阳救逆第一要药制附子，可见过汗危害之甚。后世医家对于过汗也多谆谆告诫：如《景岳全书》中说“或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸惫不振者有之，此过汗之诫也”，“或挟虚，年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解，而发散太过”；《伤寒论译释》中说“真气疏泄太猛，邪反得以逗留”。

过汗危害如此之烈，难怪医圣反复明文强调“微似汗”，意在让初学者首先明白“汗不可过”。而对于汗法的另一个原则“汗出彻身”，则尽量地掩藏在字里行间，避免患者冤死于学医不精者手中，医圣用心可谓良苦。

彻汗不可不知

当今很多学者认为，仲景根据《汤液经》写成《伤寒杂病论》。《汤液经》已然不可得见，《辅行诀脏腑用药法要》作为源于《汤液经》的另一传本，对于《伤寒杂病论》的重要参考价值便不言而喻了。

《辅行诀脏腑用药法要》中的小青龙汤组成和主治都基本等同于《伤寒论》中的麻黄汤，可以推断此两方当源于同一个祖方。在《辅行诀脏腑用药法要》小青龙汤方后赫然写着“必令汗出彻身，不然恐邪不尽散也”。与《伤寒论》35条麻黄汤方后的“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”迥然不同。

顺着这条思路，我们在《伤寒论》中也可以找到麻黄汤使用的另一种法则——汗出彻身。虽然没有直接表述，但是字里行间及无字处求之，“汗出彻身”的表述非只一处。《伤寒论》24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈”；46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛……服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”；48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明……若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗……以汗出不彻故也，更发汗则愈”；55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”；185条“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，等等。皆因病情太重或药力过缓导致汗出不彻。

24条的核心在于治疗目标有误，本应用开腠发表之麻黄剂“汗出彻身”，却用了调和营卫的桂枝汤，徒增郁热，而不得解，故“反烦”。借助针刺开腠发表，“却与桂枝汤则愈”。

46条使用麻黄汤治疗是正确的，故“服药已微除”。但是用方的正确如果没有足够的剂量或者“温覆”之类方法保证的话，郁热无法解除，故“其人发烦目瞑”，最后通过自“衄”——红汗这个途径，达到汗“彻”的治疗目标。55条论述了当汗不汗，即使身体自发以“红汗”解邪，但无法“彻”，故仍需麻黄汤“汗出彻”才可解。

48条和185条表达了“发汗不彻”导致“阳气怫郁不得越”，使疾病由太阳、二阳并病，最终转入阳明。所以，太阳病初起阶段，应该抓紧时机发汗，并且“令汗出彻身，不然恐邪不尽散”而入里。