对肾病综合征用十枣汤、控涎丹利尿消肿的经验

十枣汤乃张仲景用以治悬饮的峻泻逐水的典型名方，由甘遂、芫花、大戟、大枣四味药物组成。宋·陈无择《三因方》将十枣汤去大枣、芫花，加白芥子，名为控涎丹。这二首方剂，后世诸家根据《内经》“去菀陈莝”的治疗原则，用以攻逐水饮，治疗水肿、鼓胀。近代多用于顽固性严重水肿、胸水、腹水之属于体质尚好，脉实有力，能耐受攻下者。

但是，值得注意的是，我在临床实践中，先后观察到部分慢性肾炎或肾病综合征患者，入院时全身严重水肿，大量腹水，小便不利，正虚症状明显，用中西药各种利尿剂，水肿顽固不消，经采用健脾补肾法治疗一段时间后，选用十枣汤或控涎丹治疗，病人无恶心呕吐及腹泻之不良反应，而表现为尿量迅速增多，浮肿消退，肾功能亦随之改善，取得较满意效果。这对于当攻而又不耐攻，正虚邪实的顽固性水肿，诸利尿剂无效者，不失为一种较理想的方法。

一、典型病例

例一：周某，男，46岁，住院号20521。初病无特殊诱因，仅头面浮肿，以后逐渐加重，发展为全身肿，腰胀痛，恶心呕吐。全身反复浮肿4个月余，加重半月，于1977年6月8日入院。血压145/100mmHg，蛙状腹，腹围93cm，腹水征阳性，阴囊肿如儿头大，下肢肿甚。化验：大量蛋白尿，胆固醇19.09mmol/L，总蛋白40.2g/L，白蛋白15.5g/L，非蛋白氮37.05mmol/L，符合肾病综合征诊断。

住院期间经西药抗感染、降压、利尿、激素、环磷酰胺等治疗，中医前后以四苓四皮饮、导水茯苓汤、真武汤、六君子汤等交替使用。血压维持在130/90mmHg左右，尿量由每日500mL增加到1200mL左右，少数时间达到1500mL，但腹围仍不减，一般维持在98cm左右，最高达101cm，全身浮肿消退不理想。于7月14日改服控涎丹，第2日起尿量显著增加，每日高达2600～2800mL，腹围在1周内降至77cm，1周后辅以真武汤、六君子汤等，前后共服控涎丹15天，患者无不良反应。继以六君子汤、济生肾气丸、八珍汤巩固疗效，于1978年8月11日出院。出院时全身浮肿消失，尿量每日1000mL左右，血压正常，腹围70cm，尿常规基本正常，胆固醇6.63mmol/L，惟血浆白蛋白仍低。

例二：车某，女，43岁，住院号10052。腰痛8月余，水肿6月余。初起面部浮肿，继之双下肢水肿，尿少，腹胀不适，全身极度乏力，头昏眼花，一直咳嗽吐白色泡沫痰，间杂脓性痰，时感畏寒发烧，于1976年3月10日入院。体温39.8℃，血压116/68mmHg，全身衰竭，明显水肿，肺部有少许湿性啰音，腹部膨隆，腹壁静脉怒张，下肢肿甚。化验：尿常规检查蛋白（+++），红细胞（++），脓细胞（++），颗粒管型（++）；血常规检查白细胞5.9×109/L，血红蛋白49g/L；肾功能检查非蛋白氮25.99mmol/L，二氧化碳结合力19.32mmol/L，胆固醇12.43mmol/L。诊断为肾病综合征合并肺部感染。

西医经过抗感染、利尿、补血药、输血及对症等治疗，患者体温一直不规则发烧，全身情况极差，于3月17日同时服中药。当时主症：发烧，咳嗽，胸胁痛，口苦，食少，苔白厚伴全身肿。服香附旋覆花汤前后共10剂，上述症状好转。主要矛盾表现为全身浮肿，腹水剧，痰多，口干思饮，舌淡有裂纹。改为六君子汤合四苓四皮饮加减，西药加上丙睾及强的松治疗，前后守方1个月，水肿改善不大。西药加环磷酰胺静滴，并改服中满分消丸加减约两周，下肢肿及腹水有所减轻但不理想。于5月15日在以上治疗基础上加服十枣汤，前后共7日，患者无不良反应，大便稀，每日3～4次，最多7次，尿量较前明显增多，全身浮肿渐次消退，小便基本恢复正常，胆固醇4.40mmol/L，血红蛋白78.9g/L。

二、体会

甘遂、大戟、芫花均为峻下逐水药物，药性峻烈，且具有毒性，所以历来对其炮制、配伍、剂量、运用方法及禁忌等均非常注意。我使用上述药物时，均以醋浸拌匀，放锅内炒至醋被吸尽并呈微黄色时，共研细末，以红枣煮烂如粥和入药末吞服（十枣汤），或以胶囊装入药末，或以红糖包裹药末为丸吞服（控涎丹）。剂量使用一般视患者体质情况，由小剂量开始，逐渐加大，初由每次1.5g，每日1～2次，逐渐加至每次3g，每日2～3次。根据《内经》“大毒治病，十去其六……无使过之，伤其正也”的原则，如无副作用，一直服到水肿退至80%左右为止，并严密观察病情变化，及时增减剂量或停药。按照这样做，我发现临床一部分病人没有或极少副作用，但也有一部分病人因反应较大而被迫停药。因此我想，如果能从中找出规律性的东西，减少或减轻恶心呕吐等副作用，变逐水剂为利尿剂，充分发挥其利尿而不伤正的作用，必将扩大此二方的运用范围。