第三节 梅毒
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（苍白螺旋体，treponema pallidum）引起的一种慢性、全身性的性传播疾病，早期主要侵犯皮肤、黏膜，晚期侵犯全身各组织、器官，尤其是心血管及神经系统。其临床表现复杂多样，时隐时现，病程很长，容易漏诊、误诊；还可以通过胎盘传给下一代，发生先天梅毒。
一、流行病学
梅毒在全世界流行。从20世纪90年代开始，发达国家发病率有所下降，但发展中国家仍然呈高发趋势。梅毒最初发生在美洲印第安人中，15世纪，哥伦布的水手将此病由北美带入西班牙，继而传入法国。1494年，法国入侵意大利的战争使本病很快传遍欧洲。1498年，西班牙商船队把梅毒传染给印度人，1505年，梅毒从印度传入我国广东，随后蔓延至全国。16世纪初，明代陈思成著《梅疮秘录》，是我国最早的梅毒专著，称这种病为“梅疮”。16世纪末李时珍在《本草纲目》中称其为“杨梅疮”。新中国成立前，我国梅毒流行猖獗，其发病率甚至高于淋病。如：1949年11月，北京市对1284名妓女进行体检，发现梅毒的感染率为84.0%，淋病为53.8%。随着查封妓院及深入的“灭梅”工作，至20世纪60年代初，除少数边远地区仍有散发外，本病在全国大部分地区已经基本消灭。80年代以来梅毒疫情复燃，首先发生在东南沿海，其后逐渐向全国扩散，发病率增长很快。
梅毒病人及梅毒螺旋体携带者是本病的传染源。主要通过以下3种途径传播。
1．性接触传播 是最主要的传播途径，约占95%以上。主要通过性交由破损处传染。未经治疗的梅毒病人，在感染以后的1～2年以内传染性最强。病人皮肤或黏膜损害内含有大量的梅毒螺旋体，极易通过性接触的方式传染给对方。随着病期的延长，传染性越来越小。病期＞4年者性接触一般无传染性。
2．胎传 梅毒孕妇在妊娠期内，梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内，引起胎儿在宫内感染，多发生在妊娠4个月以后，导致流产、早产、死胎或分娩梅毒儿。病期2年以上的梅毒孕妇仍可传染给胎儿，但传染性较早期梅毒低。病程越长，传染性越小。
3．血液传播 输入梅毒病人和病原携带者的血液可以被传染。
4．其他 少数可通过性接触以外的途径传染，如接吻、哺乳等，属于直接接触传染。此外，间接接触有时也可以传染，如接触被病人污染的衣裤、被褥、毛巾、食具、牙刷、便器、剃刀等，但机会极少。
二、病原学及致病机制
（一）病原体
梅毒的病原体为梅毒螺旋体，为螺旋体中密螺旋体属的一种。由Schaudinn与Hoffman于1905年发现并报道，梅毒螺旋体是一种小而纤细的螺旋状微生物，长6～20μm，平均8～10μm，直径0.1～0.18μm，有8～14个螺旋，末端逐渐变尖，呈纤细状，螺旋整齐，固定不变。其折光性强，运动缓慢而有规律。因其透明不易染色，所以称苍白螺旋体。
螺旋体的基本结构为一原生质的圆柱体，由两层膜围绕，与细菌的细胞膜相似。一束平行的纤维束附着于内层膜，并以螺旋状的方式环绕原生质圆柱体。轴纤维从螺旋体的一端伸到另一端，穿过两层膜并环绕在原生质圆柱体的外面，维持螺旋的弹性，并有伸屈及收缩的功能。
梅毒螺旋体有3种特征性运动方式：①围绕长轴旋转前进；②呈弹簧样伸缩前进；③全身弯曲如蛇行。其中以旋转前进最常见。
梅毒螺旋体的繁殖方式有两种：①横断分裂，为主要的繁殖方式；②分芽子繁殖，条件不利时发生。梅毒螺旋体为厌氧微生物，体外不易生存，不耐热，最适温度37℃，41℃可存活2h，100℃立即死亡，但耐寒冷，0℃可活48h，-20℃ 1周后仍可致病，-78℃可存活数年。干燥、阳光、肥皂水和一般消毒剂均可将其杀死。
（二）免疫性
人类对梅毒无先天免疫性，仅能在感染后产生免疫，一期梅毒发生后即产生免疫性，二期梅毒免疫性最高，此时梅毒血清反应为强阳性，表明抗体最高，以后逐渐减低，但抗体量高低不能反映机体对梅毒螺旋体抵抗力的强弱，已完全治愈但抗体水平仍较高的早期梅毒病人仍可以再次感染。
机体在感染梅毒螺旋体后，首先产生IgM型抗体，在感染2周后即可测出。早期梅毒治愈后3～9个月或晚期梅毒治愈后2年，大部分病人IgM型抗体可转阴，再感染时又出现阳性，所以IgM型抗体的存在是活动性梅毒的表现。IgG型抗梅毒螺旋体抗体在感染的4周后产生，在梅毒治愈后很长时间，IgG型抗体仍可通过记忆淋巴细胞的作用继续产生，甚至终身在血清中测出。故此抗体只能作为感染指标，不能表明现在是活动性梅毒。
胎儿在宫内感染梅毒螺旋体后，胚胎晚期（6～9个月）已能合成IgM型抗体，出生后第3个月开始形成IgG抗体。IgM型抗体分子量为90万，沉降系数为19S，是免疫球蛋白中分子量最大的，为IgG分子量的5倍。因此，IgM抗体不能通过胎盘，IgG抗体可以通过胎盘，如病儿血清中检测出19S-IgM型抗梅毒螺旋抗体，即是诊断先天梅毒的有力证据。
另一种具有抗体性质的物质是反应素（reagin）。梅毒螺旋体在破坏人体组织的过程中，在人体内释放出一种抗原性心磷脂，能刺激人体产生反应素，反应素一般在受感染后5～7周（或硬下疳出现后2～3周）产生，正规治疗后逐渐消失。
（三）致病机制
梅毒螺旋体从破损的皮肤黏膜进入人体后，数小时即侵入附近淋巴结，在2～3日经血液循环播散全身，故早在硬下疳出现之前就已发生全身感染，此时血液已有传染性。大约经3周的潜伏期，在入侵部位发生初疮（硬下疳），这是一期梅毒。此后机体产生抗体，螺旋体大部分被杀死，硬下疳自然消失，进入无症状的潜伏期，此即一期潜伏梅毒。但未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖，经6～8周，大量螺旋体进入血液循环引起二期早发梅毒，皮肤黏膜、骨骼、眼等器官及神经系统受损。二期梅毒的螺旋体最多，可见于许多组织内。随着机体免疫应答反应的建立，抗体大量产生，螺旋体又大部分被杀死，二期早发梅毒亦自然消失，再进入潜伏状态，称为二期潜伏梅毒。此时临床上虽无症状，但残存的螺旋体仍隐藏于组织或淋巴系统内，一旦机体抵抗力下降，螺旋体再次进入血液循环，发生二期复发梅毒，未经治疗的病人，可复发多次。以后随机体免疫的消长，病情活动与潜伏交替，2年后进入晚期梅毒。晚期梅毒除侵犯皮肤黏膜、骨骼等处外，尤其易侵犯心血管、神经系统。也有部分病人梅毒血清滴度下降，最后阴转而自然痊愈。
以上是未经治疗梅毒的典型变化，但由于免疫差异与治疗影响，临床表现并不完全相同，有的病人可终身潜伏，有的仅有一期而无二期，或仅有三期梅毒症状。
三、梅毒的分期与病程
可根据传染途径分为获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）；根据不同病期，分为早期梅毒（一期和二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）；根据有无临床表现，可分为显性梅毒和潜伏梅毒（隐性梅毒）。
（一）获得性梅毒
1．早期梅毒 感染后病期在2年以内，包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒。
2．晚期梅毒 感染后病期超过2年，又称三期梅毒，包括晚期良性梅毒（皮肤黏膜、眼、骨等梅毒）、心血管梅毒、神经梅毒、内脏梅毒和晚期潜伏梅毒。
（二）先天梅毒
1．早期先天梅毒 出生后2岁以内发病，约2/3的病儿在出生后3～8周发病。
2．晚期先天梅毒 出生后2岁以后发病，多在5～8岁发病。
四、临床表现
1．一期梅毒
（1）硬下疳（hard chancre）：于入侵部位发生的炎症反应，又叫梅毒初疮。潜伏期2～4周，平均为3周，90%发生在外生殖器。男性发生在阴茎的冠状沟、龟头、包皮、系带上（男性同性恋常见发生于肛门、直肠等处）；女性发生在大小阴唇、阴唇系带、子宫颈上。生殖器以外见于唇、乳房、舌、手指等处。生殖器以外的硬下疳常被忽略或当作疖肿、脓疱疮等误诊（图2-5、图2-6）。
图2-5 梅毒硬下疳
图2-6 多发性硬下疳
硬下疳初期为一小红斑或丘疹，后为硬结，很快糜烂或溃疡，典型的硬下疳呈圆形或椭圆形，直径通常为1～2cm，边界清楚，周围堤状隆起，疮面平整绕以红晕，基底呈肉红色，上有少量浆液渗出物，内含大量梅毒螺旋体，传染性很强。硬下疳经3～8周可不治而愈，留下浅表瘢痕。此外硬下疳还有下列特点：①损害多为单个；②软骨样硬度；③不痛；④损害表面清洁。部分病人在硬下疳尚未消失时，即可出现二期梅毒疹。
（2）近卫淋巴结大：硬下疳出现1～2周后，发生腹股沟淋巴结大，常为单侧，不痛，较硬，表面无炎症，不化脓，称梅毒性横痃。未经治疗可持续数周。
（3）梅毒血清试验：硬下疳发生2～3周后开始阳性，7～8周后全部阳性。
（4）一期梅毒的诊断依据：①有不洁性交史，潜伏期3周；②典型症状：如单个无痛的硬下疳，多发生在外生殖器；③实验室检查：暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查到梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性。此两项检查有一项阳性即可。
2．二期梅毒 自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的无症状期，称为第二潜伏期。二期梅毒一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周，梅毒螺旋体通过血行播散全身，传染性大，以皮肤黏膜损害为主，亦可见骨骼、感觉器官及神经损害。发疹前常有低热、头痛、肌肉、关节及骨骼酸痛等前驱症状（图2-7～图2-11）。
图2-7 二期梅毒皮疹-手
图2-8 二期梅毒皮疹-脚
图2-9 二期梅毒皮疹-躯干
图2-10 二期梅毒扁平湿疣
图2-11 二期梅毒黏膜斑
（1）皮肤黏膜损害：可分为二期早发梅毒疹和二期复发梅毒疹两类。
二期梅毒疹的共同特点是：①皮疹广泛，分布对称；②皮疹及分泌物中有螺旋体，传染性强；③一般无自觉症状；④大多数皮疹无破坏性。唯扁平湿疣例外，其多见于肛门，可有痒感，占25%左右，于感染8～9周出现。
1）皮疹：皮疹种类甚多，无自觉症状，或仅有轻微瘙痒。可分为如下。①斑疹或玫瑰疹：为二期梅毒最早出现的皮疹。呈圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹，直径为1～2cm，不相融合，无任何痛痒，常在躯干前面和侧面，四肢近端内侧出现，皮疹在2～3周消退。可留下与皮疹一致的色素沉着或色素脱失。②斑丘疹：直径约为1cm大小，紫红，分布与玫瑰疹相同，但消退较慢。③丘疹：最多见。约占40%，通常在感染后12周发生。可分大丘疹与小丘疹两种：大丘疹直径为0.5～1cm，为半球形浸润性丘疹，表面光滑，暗褐色到铜红色，可有鳞屑，好发于躯干两侧、四肢屈侧、掌跖等处。其特殊类型为扁平湿疣，女多于男，常发生在皱褶多汗部位，如肛门、外阴。初为表面湿润的湿性丘疹，继而由湿性丘疹扩大或融合而成扁平湿疣。其形态为基底宽而无蒂，直径为1～3cm，扁平或分叶的疣状损害，周围有暗红色浸润，自觉灼热、痛痒。表面糜烂有渗液，内含大量螺旋体；小丘疹称梅毒性苔藓，粟粒大小，大多与毛囊一致，呈圆锥状，为坚实的尖顶小丘疹，褐红，群集或苔藓样。④脓疱疹：甚少见，多为营养不良、贫血、身体衰弱者出现此损害。脓疱疹形态有痤疮样、痘疮样、脓疱疮样、蛎壳样等。⑤掌跖梅毒疹；常与其他二期梅毒疹并存或单独发生于二期梅毒后期，发生于手掌和足底，为硬质的丘疹，初起为微红或淡褐色，继而演变成淡黄色或灰白色。3～5日后丘疹中央角质剥脱，边缘固着，中心游离形成磷屑性环状梅毒疹。皮疹散在，对称而不融合。
2）梅毒性秃发：约占10%。直径为0.5cm左右的秃发斑，呈虫蚀状，这是毛囊受梅毒性浸润所致，常见于颞部、顶部和枕部，可自愈。
3）梅毒性白斑：梅毒性白斑较少见。为圆形或椭圆形色素减退斑，好发于颈部，女性多见。
4）黏膜损害：见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，可见表面糜烂红肿，含梅毒螺旋体极多。常见红斑糜烂性梅毒疹，黏膜斑和乳白斑，梅毒性舌炎，梅毒性咽炎等。
（2）梅毒性骨膜炎关节炎：骨膜炎常见于长骨，关节炎发生在大关节，皆可引起疼痛，夜间加重。
（3）全身淋巴结大：全身淋巴结大亦称梅毒性多发性硬化性淋巴结炎。发生率为50%～85%，淋巴结硬肿不痛，不化脓，不破溃，不与皮肤粘连，平均6～8周消退。
（4）其他：二期梅毒尚可发生虹膜睫状体炎或中枢神经系统损害（如脑膜炎）。
（5）二期复发梅毒：第一批出现的皮疹为二期早发梅毒。此皮疹经2～3个月后可自行消退，在1～2年内又复发者称二期复发梅毒。多因治疗不彻底或免疫力低下所致，以血清复发为最多，皮肤黏膜、眼、骨骼、内脏损害亦可复发。二期早发梅毒疹一般数目较多，皮损较小，分布对称，好发于躯干和四肢。二期复发梅毒疹与二期早发梅毒疹相似，但数目较少，皮疹较大，形状奇异，常呈环形、半月形、蛇行形、花朵形，分布对称，好发于前额、口角、颈部、外阴、掌跖等处。
（6）二期梅毒诊断依据：①有不洁性交、硬下疳史；②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、丘疹、湿丘疹、扁平湿疣、脓疱疹，以及黏膜斑，虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结大；③实验室检查：在扁平湿疣、黏膜斑处取材，在暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体；梅毒血清试验强阳性。
3．三期梅毒（晚期梅毒） 绝大多数发生在感染后的3～4年，如经不充分的治疗，可延长到5～10年或更长。二期梅毒结束后，通常有半年至1年的无症状期，叫第三潜伏期。发生在感染后2年，约占未经治疗梅毒患者的40%，其中15%病人发生良性梅毒（皮肤黏膜、骨骼等）；10%为心血管梅毒；10%为神经梅毒。发生的原因为早期未经治疗或治疗不彻底，以及机体对体内残余螺旋体的变态反应增加有关。在皮肤损害中，梅毒螺旋体极难找到，但动物接种可为阳性，因此本期传染性弱或无传染性。但对机体组织破坏性大，如重要器官系统受累，则可造成残疾或死亡。
（1）皮肤黏膜损害：多在感染后3～10年发生，皮损特点是数目少，分布不对称，自觉症状缺如或轻微。主要有结节性梅毒疹和树胶肿（图2-12）。
图2-12 三期梅毒树胶肿
1）结节性梅毒疹：损害好发子头部、肩部、背部及四肢，为一群直径为0.3～1cm大小的结节，呈铜红色，质硬有浸润，结节可吸收，留下小的萎缩斑及色素沉着，亦可形成溃疡，愈后留下浅瘢痕。边缘又可出现新的损害，损害常呈簇集、环状或蛇行状排列，每个结节又可持续3～6个月，新旧皮疹此起彼伏，可迁延数年。结节性梅毒疹有以下几种不同表现。①集簇性分布：结节初起一般为3～5个，以后陆续发生增至10个左右，相距很近，但孤立存在而不融合，呈集簇状。②环状分布：集簇状分布的结节中心部分消退，周围部分仍然存在或向外周发生新结节，而呈环状分布。③葡行分布：可为集簇状发展而来，其中心或某侧结节消失，形成弧状、带状分布，新发结节往往向一侧扩展，老结节逐渐消退，新结节不断发生，结节呈现弧状、蛇行状、花朵状等奇异状分布。④弥漫性肥大性结节：为小结节相互融合而成的浸润性斑块，形成较大的硬性肿块，表面不平，各部位均可发生，但常见于掌跖。
2）树胶肿：为典型晚期梅毒损害，是三期梅毒的标志，多在感染后3～5年内发生。树胶肿主要发生在皮肤黏膜（占80%），可发生于骨骼与其他任何器官。常为孤立性病变，单发，亦可多发或散在。初起为皮下结节，暗红色，逐渐增大可达3～5cm，2～6个月中心软化破溃，损害一端愈合、一端发展，形成特异的肾形或蹄形溃疡，境界清楚，边缘锐利韧硬，基底紫红，分泌黏稠的黄褐色或乳黄色的胶样物质似树胶状，故名树胶肿。多见于四肢伸侧、前额、头部、胸前、小腿、臀等部位。也可以因外伤而诱发。树胶肿在头、额部者常破坏骨质，损害迁延数月或数年，愈合后留有萎缩性瘢痕（图2-13、图2-14）。
图2-13 梅毒性脱发
图2-14 梅毒桑椹状齿
树胶肿是机体对组织内残存的少量螺旋体的强烈的迟发性免疫反应而形成的肉芽肿及坏死。
3）三期梅毒黏膜损害：树胶肿可侵犯口腔、舌、咽、喉、鼻等部位黏膜，引起树胶肿舌炎，上颚、鼻中隔穿孔及马鞍鼻（图2-15、图2-16）。
图2-15 梅毒马鞍鼻
图2-16 三期梅毒树胶肿
舌树胶肿：多发于舌背侧，少数可见于舌边缘及舌下。初起为浸润性硬节，逐渐扩大，呈暗红色隆起肿块，可发生形状不规则的穿凿性溃荡。运动时有痛感，愈合后留有萎缩性瘢痕。如果舌肌的大部分呈弥漫性树胶样浸润，舌体增大肥厚，称为树胶肿硬化性舌炎。舌黏膜可发生不规则的溃疡，愈合后形成纤维组织瘢痕及萎缩，使舌表面形成数条深沟，舌体变僵硬，致发音不清。舌肌破坏较重的可造成舌缺损。
上腭树胶肿：可发生于软腭、硬腭、咽穹窿及扁桃体，开始时症状轻微不易察觉。可见上腭黏膜发生紫红色或苍白色肿胀及浸润，后逐渐发展形成溃疡，造成软腭、腭垂、咽穹窿部的破坏及缺损。硬腭部病变常为骨及骨膜树胶肿，可产生死骨，造成口腔与鼻腔间的穿孔。黏膜部的溃疡愈合后形成萎缩性瘢痕。
鼻树胶肿：易造成面容极大的破坏，给病人留下终身痛苦。开始即可见有鼻腔血性分泌物，呼吸阻塞，鼻腔中有结痂及恶臭，自觉症状很轻。鼻中隔及鼻黏膜呈暗红色浸润，有不规则的溃疡，重者可造成鼻中隔穿孔而露出死骨或软骨，树胶肿可侵犯鼻骨，使鼻梁下陷，形成鞍鼻，严重者可使整个鼻缺损，面部中央只留有一个三角形的空洞。
喉梅毒：三期喉梅毒可见树胶肿浸润及溃疡，喉部软骨膜、黏膜肿胀充血，溃疡形成瘢痕可致喉头狭窄，病人不易发现。症状有声音嘶哑、哮鸣、轻度呼吸困难。有的喉树胶肿向外扩展，可在颈前部发现喉部的肿物。
（2）骨梅毒：包括骨、关节及肌腱鞘的梅毒，三期骨梅毒的特点主要有骨骼疼痛，日轻夜重；损害呈增生性，如骨赘或骨疣；病程慢性，发生坏死或化脓者少，可不治而愈。
1）骨膜炎：最常见，约占骨梅毒的53%，常发生于长骨。骨膜增生呈局限性隆起，发生于胫骨的形成弥漫性硬肿，称“佩刀胫”，局部皮肤可呈暗红色。自觉疼痛，以夜间为重。数月后逐渐消退，X线检查见骨膜增厚及钙化，骨面有梭形及带状骨疣。
2）骨炎：较少发生，约占5%。骨炎的症状与分布与骨膜炎相同，发生于颅内的树胶肿性骨炎常产生死骨，并引起局部的树胶肿样溃疡。X线检查可见增殖与破坏并存。
3）关节炎：少见。
（3）心血管梅毒：心血管梅毒多发生于感染后10～30年。有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。
（4）神经梅毒：神经梅毒有脊髓结核、麻痹性痴呆、脑膜炎等。
（5）三期梅毒的诊断依据：①有不洁性交、早期梅毒史；②典型症状：如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆等；③实验室检查：梅毒血清试验，非螺旋体抗原梅毒血清试验约66%阳性；螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液检查，白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验（VDRL）阳性。
4．潜伏梅毒 有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，梅毒血清反应阳性者，称潜伏梅毒。感染时间2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。
5．先天梅毒（胎传梅毒>） 妊娠4个月后梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿所致，2岁以内为早期先天梅毒，超过2岁为晚期先天梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天梅毒为重，晚期较轻，心血管受累少见，骨骼、感官系统如眼、耳、鼻受累多见。
（1）早期先天梅毒：出生后3周才出现临床症状。①营养障碍：发育营养均差，皮肤松弛，貌似老人；②皮肤黏膜损害：与成人二期梅毒疹相似，有水疱-大疱性皮损，扁平湿疣，口角与肛周放射性皲裂或瘢痕；③梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞，呼吸及吮乳困难，可损及鼻骨；④骨损害：为骨软骨炎、骨膜炎，出现疼痛，四肢不能活动，发生梅毒性假瘫；⑤淋巴结、肝脾大。
（2）晚期先天梅毒：①皮肤黏膜损害：可发生结节性梅毒疹，树胶肿，上腭、鼻中隔穿孔，马鞍鼻；②骨骼：佩刀胫（胫骨中部肥厚，向前凸出），关节积水（Clutfonu关节肿）；③郝秦生三征：即实质性角膜炎；郝秦生（Hutchinwon）齿，即门齿下缘呈半月形缺损；神经性耳聋。郝秦生三征有诊断意义。
（3）先天潜伏梅毒：无临床症状，梅毒血清反应阳性为先天潜伏梅毒。
五、诊断要点
梅毒诊断必须依据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。
1．病史 应询问有无非婚性接触史，配偶、性伴有无梅毒史，已婚妇女有无晚期流产、早产、死胎、分娩先天梅毒儿史，既往有无梅毒性皮损史及治疗情况，疑为先天梅毒者应了解生母有无梅毒病史。
2．体检 应作全面体检，包括全身皮肤、黏膜、骨骼（怀疑先天梅毒应做长骨X线摄片）、口腔、外阴、肛门及表浅淋巴结等部位，病期长者应做心血管及神经系统检查。
3．实验室检查 硬下疳、梅毒疹及扁平湿疣等有条件的应做暗视野显微镜检查。梅毒血清学试验应作为诊断梅毒的常规检查，如临床怀疑梅毒而血清学试验阴性，应于2～3周后复查。必要时行组织病理及脑脊液检查。
对于先天梅毒，不推荐用脐带血作梅毒检查，因为母亲血液中的反应素及螺旋体IgG抗体可经胎盘及脐静脉传递给胎儿，而出现假阳性反应；也不能用婴儿血清作梅毒螺旋体抗原试验（如TPHA、TPPA、FTA-ABS试验）。据研究，由母亲传递给胎儿的梅毒螺旋体IgG抗体，可以在婴儿体内存留至生后15个月。婴儿血清的RPR试验较母亲滴度升高，如升高4倍以上更有意义有条件的可进行19S-IgM-FTA-ABS试验，对诊断先天梅毒有价值。
附：诊断标准
（一）一期梅毒
1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触带菌的用品等）。
2．临床表现
（1）潜伏期：潜伏期一般为2～4周。硬下疳为直径1～2cm、圆形或椭圆形、边缘稍隆起、呈肉红色的轻度糜烂或浅在溃疡，疮面清洁、分泌物少、不痛不痒（无继发感染时），触诊时有软骨样硬度。一般单发，也可多发。多见于外生殖器，也可见于肛门、宫颈、口唇、舌咽、乳房、手指等部位。
（2）患部近卫淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛感。
3．实验室检查
（1）暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体，这是诊断早期梅毒一种快速、可靠的方法，尤其是对早期硬下疳梅毒血清反应尚未呈阳性者意义更大。
（2）梅毒血清学试验：梅毒血清学试验呈阳性。应将暗视野显微镜检查与梅毒血清学试验相结合判断。
具备1,2,3——（2）项指标为报告病例；如再符合3——（1）项指标则为确诊病例。
（二）二期梅毒
1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触带菌的用品、输血等），可有一期梅毒史。
2．临床表现 为感染后在2年以内发病者，一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周。
（1）皮疹具有多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹、脓疱疹等，常泛发对称，掌跖易见暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，外生殖器及肛周皮疹多为丘疹及扁平湿疣等，不痛，可有瘙痒。头部可出现虫蚀状脱发，少数患者硬下疳可能仍存在。二期复发梅毒皮损局限，数目较少，形态奇异。
（2）口腔可发生黏膜斑。
（3）有轻微不适及全身浅表淋巴结大。
（4）可出现骨关节、眼、神经系统及内脏等损害。
3．实验室检查
（1）暗视野显微镜检查：二期梅毒皮疹尤其是扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑处可查见梅毒螺旋体。
（2）梅毒血清学试验：梅毒血清学试验呈阳性。
具备1,2,3——（2）项指标为报告病例；如果非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验均为阳性或再具备3——（1）项指标时为确诊病例。
（三）三期梅毒（晚期梅毒）
1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触带菌的用品、输血等），可有一期或二期梅毒史。病期在2年以上。
2．临床表现 常见结节性皮疹，近关节结节及皮肤、黏膜、骨骼树肢肿等，对组织破坏性较大。心血管系统以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤多见。偶见累及其他组织，如上下呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺。无神经梅毒的症状和体征。
3．实验室检查
（1）梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验大多为阳性，亦可阴性。梅毒螺旋体抗原试验为阳性。
（2）组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化。
（3）脑脊液检查无异常。
具备1,2,3项指标为确诊病例。
（四）神经梅毒
1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒病史。
2．临床表现 梅毒的任何阶段都可能发生中枢神经系统病变。以视觉或听觉症状、脑神经麻痹及脑膜炎、脊髓结核和麻痹性痴呆多见。也可为无神经系统表现而脑脊液出现异常的无症状神经梅毒。
3．实验室检查
（1）梅毒血清学试验阳性。
（2）脑脊液检查白细胞计数或（和）蛋白异常（白细胞计数＞5×10个/ L，蛋白质＞500mg/L）。脑脊液VDRL试验呈阳性，在排除污染的情况下，此项阳性对神经梅毒具有诊断意义，但神经梅毒脑脊液VDRL也可呈阴性；FTA-ABS呈阳性，此试验敏感性高，若呈阴性可除外神经性梅毒。
具备1,2,3项指标为确诊病例。
（五）潜伏梅毒（隐性梅毒）
（1）接触史：有非婚性接触史，配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒史，也可有不规则治疗史。
（2）前无任何梅毒的临床症状和体征（包括皮肤、黏膜、骨骼、心血管及神经系统等）。
（3）非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性。
（4）脑脊液检查阴性。
（5）感染在2年以内者为早期潜伏梅毒，2年以上者为晚期潜伏梅毒。
具备1,2,3,4,5项为确诊病例。
（六）胎传梅毒（先天梅毒）
1．生母为梅毒病人
2．临床表现
（1）早期先天梅毒（2岁以内）：相似于获得性二期梅毒，但皮损常有水疱、脓疱、红斑、丘疹、糜烂、皲裂等，可有梅毒性鼻炎及喉炎、梅毒性骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，淋巴结及肝脾可肿大，可有贫血、血小板计数减少、消瘦、营养不良和发育迟缓等。
（2）晚期先天梅毒（2岁以上）：相似于获得性三期梅毒，但以实质性角膜炎、郝秦生齿、鞍鼻、神经性耳聋等为较常见的特征，还可出现皮肤、黏膜树胶肿及骨膜炎等。
（3）先天潜伏梅毒：除感染源于母体胎盘外，其余同获得性潜伏梅毒。年龄小于2岁者为早期先天潜伏梅毒，年龄＞2岁者为晚期先天潜伏梅毒。
3．长骨X线摄片 干骺端呈溶骨性破坏、骨骺分离等特征性改变。
4．实验室检查
（1）暗视野显微镜检查：早期皮肤及黏膜损害中可查到梅毒螺旋体。
（2）梅毒血清学试验阳性：妊娠梅毒患者所生正常婴儿，一般在生后3～6个月RPR试验滴度下降或阴转，如滴度异常可诊断为先天梅毒。有条件时可做19S-IgM-FTA-ABS试验，有确诊价值。
（3）脑脊液检查：如出现白细胞计数或蛋白含量升高，或VDRL试验阳性，应考虑神经梅毒。
具备1,2,3,4中任何一项为确诊病例。
（七）妊娠梅毒
孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称妊娠梅毒。
六、鉴别诊断
梅毒病程长，临床表现多种多样，需与许多疾病相鉴别。
（一）一期梅毒
一期梅毒硬下疳需与下列疾病相鉴别。
1．阴部固定性药疹 它是对药物的过敏反应，一般在服用去痛片、安乃近、苯巴比妥（鲁米那）、磺胺数小时至十几个小时后，在男性龟头、包皮，女性大阴唇及肛门等处发生红斑、紫斑、水疱、糜烂时有刺痒及疼痛。停药及对症治疗之后可以在数日至2周内治愈，再服致敏药物时可再发。
2．软下疳 软下疳是由杜克雷嗜血杆菌引起的性传播疾病。
3．急性女阴溃疡 多见于20～40岁未婚女子，常与性生活无关，不属于性传播疾病，现较少见。临床分为3型：Ⅰ型，急性发作伴发热，外阴痒痛，继之形成溃疡，大小阴唇肿痛，严重者小阴唇破坏缺损。Ⅱ型，发病轻缓，不伴发热，多在前庭、大小阴唇处形成溃疡，有脓性分泌物，触痛。Ⅲ型，与Ⅱ型类似，但为多发性散在小溃疡，如针帽或米粒大小浅在溃疡。病程短，约1周可愈。
（二）二期梅毒
以皮疹为主，需与下列疾病相鉴别。
1．银屑病 又称“牛皮癣”，非传染性疾病。以点状红斑、鳞屑性皮疹为特征，分布对称，好发部位在肘后、膝前、躯干、头部等。刮鳞屑可见“血露”现象。临床上可表现多种皮疹形成，其中点滴型、玫瑰糠疹型、蛎壳型易与二期梅毒疹相混淆。
2．玫瑰糠疹 非传染性皮肤病，常见，好发于春秋季，初发疹多见于腰腹部，呈椭圆形的淡红色鳞屑斑，称“母斑”。1～2周后躯干部陆续出现蚕豆大小椭圆形或圆形薄鳞屑斑，其分布大多与肋间隙或皮纹走行一致。面部、手足、小腿几乎不发生。
3．多型性红斑 非传染性皮肤病，常见，皮疹特征是在手足部位出现圆形或椭圆形红斑、暗紫红斑。约黄豆大或蚕豆大，表面可有水疱，还有丘疹、斑丘疹混杂发生。古称多形性红斑。易与二期梅毒的多形红斑样发疹混淆。
需要与二期梅毒疹鉴别的皮肤病尚有：类银屑病、药物疹、花斑癣、远心性环状红斑、扁平苔癣等。
（三）三期梅毒
需与下列疾病相鉴别。
1．下肢溃疡 多由静脉曲张引起，又称静脉曲张综合征。
2．寻常性狼疮 属皮肤结核，好发于面部、颈部、臀部及四肢。基本损害为鲜红或暗红色米粒至黄豆大的软性结节（狼疮结节），逐渐增大、增多、相互融合成片，境界明显，不断向外周扩展，呈不规则状，表面可有薄屑。结节可自行吸收或破溃，形成穿凿不整的溃疡。继之形成萎缩性或肥厚性或条索状瘢痕。在瘢痕边缘又可产生新的结节，患处常可见到结节、溃疡和瘢痕同时出现。
七、治疗
（一）治疗原则
梅毒诊断必须明确；治疗越早效果越好；治疗必须规则、足量、足疗程；治疗后要经过足够时间定期追踪观察；传染源及其性伴必须同时接受检查和治疗；治疗前及治疗期间避免性生活。
（二）治疗目的
一期及二期梅毒可达到损害愈合，防止性传播和预防发生晚期梅毒。潜伏梅毒可防止晚期并发症的发生或发展。另外，通过治疗可降低HIV经性传播的危险性。
（三）治疗方案
1．早期梅毒 包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒。
（1）推荐方案
1）苄星青霉素（长效西林）：240万u，分两侧臀部肌注，每周1次，共2～3次。
2）普鲁卡因青霉素：每日80万u，肌内注射，连续10～15日，总量800～1200万u。
（2）替代方案：头孢曲松0.25～1g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10天。
（3）对青霉素过敏者
1）盐酸四环素：500mg，每日4次，连服15日（肝、肾功能不全者禁用）。
2）多西环素（强力霉素）：100mg，每日2次，连服15日。
3）红霉素：用法同“四环素”。
2．晚期梅毒 包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒。
（1）推荐方案
1）苄星青霉素：240万u，每周1次，肌内注射，共3次。
2）普鲁卡因青霉素：每日80万u，肌内注射，连续20日。如病情需要，休2周后可进行第2个疗程。
（2）对青霉素过敏者
1）盐酸四环素：500mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。
2）多西环素（强力霉素）：100mg，每日2次，连服30日。
3）红霉素：用法同“四环素”。
3．心血管梅毒
（1）推荐方案：应住院治疗，如有心力衰竭，待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应（Jarish-Herxheimer reaction），从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素，首日10万u，每日1次，次日10万u，每日2次，第3日20万u，每日2次，肌内注射。自第4日起按如下方案治疗：普鲁卡因青霉素每日80万u，肌内注射，连续15日为1个疗程，共2个疗程。疗程间休药2周。不用卞星青霉素。在青霉素注射前一天口服泼尼松（强的松）每次10mg，每日2次，连服3日。
（2）对青霉素过敏者
1）四环素：500mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。
2）多西环素（强力霉素）：100mg，每日2次，连服30日。
3）红霉素：用法同“四环素”。
4．神经梅毒
（1）推荐方案：应住院治疗。为避免治疗中发生吉海反应，在注射青霉素前一日口服泼尼松，每次10mg，每日2次，连服3日。
1）水剂青霉素：每日1800～2400万u，静脉滴注，每4h 300万～400万u，连续10～14日。
2）普鲁卡因青霉素：每日240万u，肌内注射；同时口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，共10～14日。或必要时加用卞星青霉素240万u，每周1次，肌内注射，连续3次。
（2）替代方案：头孢曲松2g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10～14日。
（3）青霉素过敏者。
1）四环素500mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。
2）多西环素100mg，每日2次，连服30日。
3）红霉素，用法同“四环素”。
5．妊娠期梅毒
（1）普鲁卡因青霉素：每日80万u，肌内注射，连续10日为1个疗程。妊娠初3个月内注射1个疗程，妊娠末3个月注射1个疗程。
（2）对青霉素过敏者：只用红霉素治疗（禁用四环素及多西环素），每次50mg，每日4次，早期梅毒连服15日，二期复发及晚期梅毒连服30日。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行1个疗程，但所生婴儿应用青霉素补治。
6．先天梅毒（胎传梅毒）
（1）早期先天梅毒（2岁以内）
1）脑脊液异常者：①水剂青霉素，最初7日，每日5万u/kg体重，分2次肌内注射或静脉滴注，以后每日10～15万u/kg体重，共10～14日。②普鲁卡因青霉素，每日5万u/kg体重，肌内注射每日1次，共10～14日。
2）脑脊液正常者：卞星青霉素5万u/kg体重，1次注射。
3）未查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。
（2）晚期先天梅毒（2岁以上）
1）普鲁卡因青霉素：每日5万u/kg体重，肌内注射，连续10～14日为1个疗程，可考虑给第2个疗程。总量不超过成人剂量。
2）对青霉素过敏者可用红霉素，每日7.5～12.5mg/kg体重，分4次服，连服30日，8岁以下儿童禁用四环素。
7．梅毒合并HIV感染者 治疗前均应作脑脊液检查，如符合神经梅毒诊断，应按神经梅毒方案治疗。
（1）脑脊液正常的早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒），应增加卞星青霉素剂量，至少每周240万u，肌内注射，连续3周。治疗后6～12个月，梅毒血浆反应素快速试验（RPR）滴度未4倍下降者，应复查脑脊液，并予复治。
（2）脑脊液正常的晚期潜伏梅毒（包括病期不明的潜伏梅毒），应予卞星青霉素240万u，每周1次，肌内注射，连续3周。治疗后任何时候出现临床症状或RPR滴度4倍上升，应复查脑脊液，并予复治。疗后12～24个月，RPR滴度未4倍下降者，应复查脑脊液，并予复治。
8．吉海反应（Jarish-Herxheimer reaction） 梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药物后4h内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧，这种现象称为吉海反应。该反应约在8h达高峰，24h内发热等症状可不治而退，加重的皮损也可好转；当再次注射这种抗梅药物时，症状不会再现。一期梅毒约50%、二期梅毒约75%以及早期先天梅毒均可出现此种反应，如心血管梅毒可出现冠状动脉阻塞；神经梅毒可出现癫
发作及假性脑膜炎，有视神经炎的病人视力可急剧减弱。妊娠梅毒可致早产和胎儿窘迫。
吉海反应的发生机制尚无确切解释。由于此反应的临床表现与内毒素血症者相似，故有人认为注射高效抗梅毒药后，大量梅毒螺旋体被消灭，释放出大量异性蛋白及内毒素，经吸收后所致。为预防吉海反应的发生，既往多用碘剂、铋剂进行准备治疗，对心血管梅毒病人尤其重要。目前采用青霉素治疗前一日或同时加用泼尼松以减少吉海反应的严重程度。抗组胺药对吉海反应无效。
9．梅毒治愈标准 判断梅毒是否治愈，其标准分为临床治愈及血清治愈两种。
（1）临床治愈：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、黏膜、骨骼、眼、鼻等）损害愈合或消退，症状消失。但以下情况不影响临床治愈的判断。
1）继发或遗留功能障碍，如视力减退等。
2）遗留瘢痕或组织缺陷，如鞍鼻、牙齿发育不良等。
3）梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应（如RPR试验）仍阳性，但滴度较治疗前下降。
（2）血清治愈：抗梅治疗后2年内梅毒血清学反应（如RPR试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。一期梅毒（硬下疳初期），血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗，可以不出现阳性反应，这种情况不存在血清治愈的问题。
10．疗后观察
（1）梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察，包括全身体检及RPR试验，以了解是否治愈或复发。早期梅毒治疗后第1年每3个月复查1次，以后每半年复查1次，连续2～3年。如RPR试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍（如由1∶2升为1∶8）属于血清复发或有症状复发，均应加倍药量复治。晚期梅毒治疗后复查同早期梅毒，但应观察3年。妊娠梅毒治疗后，分娩前每月复查RPR试验，分娩后观察同其他梅毒，但所生婴儿要观察到RPR试验阴性为止。
（2）一期或二期梅毒治疗后6个月，RPR试验滴度未有4倍下降，可能为治疗失败，应检查有无HIV感染，并复治1个疗程。必要时做脑脊液检查。
（3）潜伏梅毒治疗后12～24个月，RPR试验滴度未有4倍下降，或滴度升高，应作HIV检查及脑脊液检查并复治。
11．血清固定性反应（sero-resistance reaction） 梅毒病人经抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验（如RPR试验）大多数可转为阴性，但有少数病人，血清反应滴度逐渐降低至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，此种现象称血清固定性反应。血清固定性反应的标准：一般认为早期梅毒治疗后2年，晚期梅毒治疗后2年以上，血清反应仍保持低滴度阳性者。
（1）发生血清固定性反应的原因：①抗梅药物剂量不足或治疗不规则以及药物种类的选择不当。②梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚。③曾有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶存在等。④为避免发生血清固定性反应，必须做到早期诊断，早期、足量、规则治疗。
（2）血清固定性反应的处理：①如因抗梅药物剂量不足或治疗不规则者应复治1个疗程。②进行全面体检（包括神经系统及脑脊液检查）以便及时发现无症状神经梅毒、心血管梅毒及内脏梅毒等。必要时作HIV检测。③严格地定期观察，包括全身体检及血清定量试验，如滴度有上升趋势，则予以补治1个疗程。
八、预防
（一）预防后天获得性梅毒
提倡使用安全套，减少或避免不安全性行为。及早发现、及早治疗梅毒病人，消除传染源是控制梅毒的重要措施。在婚前、产前、供血等各种检查时，要作梅毒血清学筛查；还应重视对嫖娼、卖淫、吸毒等高危人群行梅毒血清学筛查。鉴于男性同性性行为者中的梅毒感染率较高，对该人群加强安全性行为的教育、鼓励使用安全套及加强梅毒筛查十分必要。
（二）预防先天梅毒
对育龄期妇女，尤其是高危人群，进行梅毒血清学筛查十分重要。所有孕妇均应作梅毒血清学筛查。对不能确保接受产前检查的妇女，一旦妊娠，应争取作RPR试验，如阳性即应作抗梅毒治疗。在梅毒高发地区和人群中，应在妊娠最后3个月（28周和分娩时）做2次血清学试验。对妊娠20周后发生死胎的孕妇，均需作梅毒检查。