第三章　基本医疗保险

第二十三条　【职工基本医疗保险覆盖范围和缴费】职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

注解

本条是关于职工基本医疗保险覆盖范围和缴费的规定。职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。

应用

36.职工如何参加职工基本医疗保险?其缴费方式如何计算

对于有用人单位的职工来说，其参加职工基本医疗保险是强制性的，必须参加。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，包括：企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。医疗保险实行属地管理，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

关于缴费。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43％，较高的如上海、北京分别达到10％和9％，最低的统筹地区为3％；个人缴费全国平均为2％。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。

37.灵活就业人员如何参加职工基本医疗保险

随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出。为解决灵活就业人员的医疗保障问题，本条明确规定无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。这里应当指出的是，灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行自愿原则，这部分人员可以根据个人意愿决定是否参加基本医疗保险，这一点与用人单位的职工参加基本医疗保险的强制原则是不同的。劳动和社会保障部于2003年出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，规定灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。

配套

《劳动法》；《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

第二十四条　【新型农村合作医疗制度】国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

应用

38.我国现行新型农村合作医疗制度有哪些政策

我国现行新型农村合作医疗制度的主要政策包括：

（1）基本原则。一是自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

（2）组织管理。新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。

（3）筹资标准。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。目前，新型农村合作医疗的筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

（4）政府补贴。政府对所有参加新型合作医疗的农民给予不低于40元的补贴，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补贴20元，地方财政的资助额不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补贴。许多地方根据当地经济社会发展情况，适时提高补贴标准。

（5）资金管理。农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户。

（6）对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民的参与、知情和监督的权利。

新型农村合作医疗制度的建立，有效缓解了广大农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫”等问题，减轻了疾病医疗负担，为促进农村经济社会发展发挥了重要的作用。为保证新型农村合作医疗制度的持续健康发展，本条授权国务院制定新型农村合作医疗的管理办法，在总结试点经验的基础上，对新型农村合作医疗的各项具体管理制度进行规范。目前，国务院已经将制定新型农村合作医疗管理条例列入立法计划。

配套

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》

第二十五条　【城镇居民基本医疗保险制度】国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

注解

本条是关于国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度的规定。城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，争取2009年试点城市达到80％以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2010年6月1日，人力资源和社会保障部又颁布了《关于做好2010年城镇居民基本医院保险工作的通知》，要求今年各地要在全面建立城镇居民医疗保险制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医疗保险参保率要达到80％，有条件的地方要力争达到90％，并将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险。此外，为适应就业形式多样化和人员流动加剧、城镇化速度加快的形势，国家在鼓励灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上，也鼓励符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员选择参加城镇居民医疗保险。对自愿选择参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员和农民工，不得以户籍等原因设置参保障碍。通过确定简捷规范的工作程序，方便灵活就业人员、农民工等流动就业人员参保和享受待遇。

应用

39.哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2008年，国务院办公厅发布了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，决定将各类全日制普通高等学校（包括民办学校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，按照属地原则参加学校所在地城镇居民基本医疗保险。

40.城镇居民基本医疗保险如何缴费

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主，政府给予适当补贴。为了引导和帮助广大城镇居民积极参保，借鉴新型农村合作医疗的成功经验，城镇居民基本医疗保险实行了政府补贴的政策，对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补贴，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补贴。从2008年起，政府对参保居民的人均补贴标准将由40元提高到80元，其中，中央财政对中西部地区的人均补贴标准由20元提高到40元，对东部地区的补贴标准也参照新型农村合作医疗的补贴办法相应提高。2010年，政府对参保居民的人均补贴标准又进一步提高到120元，其中中央财政对中西部地区按人均60元给予补贴，对东部地区的补贴标准同比例提高。地方财政负担确有困难的，提高补贴标准可以分两年到位。需要说明的是，现行有关城镇居民基本医疗保险的文件均规定的是实行“家庭缴费”，本条之所以修改为“个人缴费”，主要是立法过程中有的意见提出，不是所有的家庭成员都参加居民基本医疗保险，已经就业的参加职工基本医疗保险，没有就业的才参加居民基本医疗保险，所以改为“个人缴费”更为准确。经过研究吸收了这一意见，将“家庭缴费”改为“个人缴费”。

一些试点城市在国家统一规定的补贴标准的基础上，根据当地财政的情况，提高了对部分参保居民的补贴标准。如广州市政府2008年颁布了《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》，规定老年人参保的，每人每年政府补贴500元，从而提高了老年居民参保的积极性。

41.对困难人群参保有哪些特别保障

在一般补助的基础上，对享受最低生活保障的或重度残疾的未成年人参保所需的个人缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等困难居民参保所需个人缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补贴，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补贴。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补贴办法给予适当补贴。

配套

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》第二十六条　【医疗保险待遇标准】职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

注解

本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准的规定。关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准，国家已经出台了相应的规定。一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，根据本地区的具体情况，本着以收定支、收支平衡的原则，对本地区的基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。

应用

42.职工基本医疗保险需要达到怎样的待遇标准

根据国家现行的规定，职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，其支付比例目前全国平均为80％左右。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，对本地区的职工基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。如北京市规定，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：（1）在三级医院发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80％，职工支付20％；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90％，职工支付10％；超过4万元的部分，统筹基金支付95％，职工支付5％。（2）在二级医院发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82％，职工支付18％；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87％，职工支付13％；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92％，职工支付8％；超过4万元的部分，统筹基金支付97％，职工支付3％。（3）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90％，职工支付10％；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95％，职工支付5％；超过4万元的部分，统筹基金支付97％，职工支付3％。退休人员个人支付比例为职工支付比例的60％。

43.新型农村合作医疗需要达到怎样的待遇标准

根据国务院办公厅于2003年、2004年分别转发的卫生部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等文件的规定，新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或者住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平均为35％。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，安排进行一次常规性体检。农村合作医疗报销基本药物目录由各省、自治区、直辖市制订。各县（市）根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。同时，鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。

44.城镇居民基本医疗保险需要达到怎样的待遇标准

根据2007年7月国务院发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。在支付政策上，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险，但高于新型农村合作医疗，一般可以达到50％至60％左右。有条件的地方可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法，划出部分资金，专项用于支付一般门诊费用。2010年，为进一步减轻大病重病患者的医药费用负担，按照人力资源和社会保障部颁布的《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》的要求，基金最高支付限额要提高到居民可支配收入的6倍以上。同时要逐步提高住院医疗费用基金支付比例，原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60％，二级（含）以下医疗机构要达到70％。要求开展门诊统筹工作，2010年要在60％的统筹地区建立城镇居民医保门诊统筹。医疗保险基金结余较多的地方，可采取多种方式，加大对医疗负担过重的大病重病患者的保障力度。对儿童重大疾病患者，可以通过探索到指定医疗机构诊治、医疗保险基金对医疗机构按病种限额或定额结算、适当降低个人自付比例等方式，进一步减轻个人负担。同时，将城镇居民医保参保人员住院分娩和产前检查发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围。

配套

《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》；《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》；《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》

第二十七条　【退休时享受基本医疗保险待遇】参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

注解

本条是关于参加职工基本医疗保险的个人退休时享受基本医疗保险待遇的规定。

对于参加职工基本医疗保险的个人，在其达到法定退休年龄时，如果累计缴费达到国家规定年限的，退休后可以不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。确立这一制度既体现了职工基本医疗保险互助共济的特点，也体现了权利与义务相一致的原则。职工在年轻、健康时参加医疗保险，由其个人和所在单位共同缴纳医疗保险费，一方面是承担了社会责任，为医疗保险基金能够发挥统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险的功能做出了贡献，另一方面也为自己在年老、多病时积累了医疗保险基金，其退休后有权享受相应的医疗保险待遇，不需要再尽缴费的义务。此外，职工由于各种原因，可能在达到法定退休年龄时，其缴纳基本医疗保险的年限未达到国家规定的最低缴费年限。对这样的职工，为了更好地保障他们在退休后的医疗待遇，有必要从法律制度的层面规定一个能够使其进入“制度内”的补救渠道，允许其缴费至国家规定年限。

应用

45.职工基本医疗保险的个人达到怎样的条件才能在退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇

（1）达到缴费年限，是指职工实现退休后继续享受医疗保险待遇，不需要再缴纳基本医疗保险费所应达到的最低缴纳医疗保险费的年限。目前对最低缴费年限没有全国的统一规定，由各统筹地区根据本地情况来确定。从目前各地方规定的情况看，一般为男职工30年，女职工25年，但也一些经济条件比较好的地方规定的年限门槛比较低。如北京市规定，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

（2）达到退休年龄。国务院于1978年6月颁布了《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》，对退休年龄的问题作出了规定。党政机关、群众团体、企业、事业单位的干部，男年满60周岁，女年满55周岁，参加革命工作年限满10年的，可以退休。男年满50周岁，女年满45周岁，参加工作年限满10年的，经过医院证明完全丧失工作能力的，可以退休。企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人，男年满60周岁，女年满50周岁，连续工龄满10年，或者从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作，男年满55周岁、女年满45周岁，连续工龄满10年的，应该退休。男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄满10年，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应该退休。

46.参加职工基本医疗保险的个人，退休时未达到国家规定年限的怎样才能在退休后享受医疗待遇

参加职工基本医疗保险的个人，退休时未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。职工由于各种原因，可能在达到法定退休年龄时，其缴纳基本医疗保险的年限未达到国家规定的最低缴费年限。对这样的职工，为了更好地保障他们在退休后的医疗待遇，本条规定允许其采用补缴的方式缴费至国家规定年限，补缴的费用包括其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内，应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费用。

配套

《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》

第二十八条　【基本医疗保险基金支付制度】符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

注解

本条是关于基本医疗保险基金支付制度的有关规定。

基本医疗保险基金支付的范围包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围，符合医疗服务设施标准，才能由统筹基金予以支付。国家确定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等，一方面有利于保障参保人员在生病时能够切实享受到必要的医疗待遇，另一方面也有利于加强对基本医疗保险基金的支出管理，保证基金的安全。

应用

47.纳入基本医疗保险的药品有哪些

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：（1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；（2）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；（3）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。此外，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：（1）主要起营养滋补作用的药品；（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；（6）社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15％。基本医疗保险参保人员使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市社会保险行政部门备案。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市的《药品目录》也进行相应调整。

48.基本医疗保险包括哪些诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，基本医疗保险不予支付。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括：（1）诊疗设备及医用材料类，包括应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（2）治疗项目类，包括血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。此外，各省社会保险行政部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料费用，也纳入支付范围。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

49.基本医疗服务设施有哪些标准

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（1）就（转）诊交通费、急救车费；（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（4）膳食费；（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市）社会保险行政部门规定。基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区社会保险行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。

除了上述三类费用外，急诊、抢救的医疗费用也按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

配套

《城镇基本医疗保险用药范围管理暂行办法》；《城镇基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》

第二十九条　【基本医疗保险费用结算制度】参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

注解

本条是关于基本医疗保险费用结算制度的规定。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。这一制度的确立，改变了过去那种参保人员看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分，去社会保险经办机构报销的做法，参保人员就医时只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用的负担，同时也省去了再去医疗保险经办机构报销的麻烦，极大地方便了参保人员，体现了基本医疗保险服务更加注重以人为本的理念。

应用

50.社会保险行政部门和卫生行政部门应当如何保障参保人员异地就医时享受基本医疗保险待遇

所谓异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内地区就医的情况。2009年，人力资源和社会保障部、财政部联合发布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，规定要切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务，总的指导思想是，以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。同时，各地应积极提高统筹层次，有条件的地区实行市（地）级统筹，在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式，实行统一结算，减少异地就医结算。基本医疗保险异地就医结算制度包括以下几种情况：（1）参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。（2）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。（3）异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。（4）对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

配套

《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》

第三十条　【不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用】下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

注解

本条是关于不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的规定。本法第28条规定了基本医疗保险基金支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。这并不意味着上述范围内发生的所有医疗费用均由基本医疗保险基金支付，一些已经由其他方面支付的医疗费用不再纳入基本医疗保险基金的支付范围。可以说，第28条的规定和本条的规定从正反两个方面共同明确了基本医疗保险基金的支付范围。

应用

51.哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

（1）应当从工伤保险基金中支付的。工伤保险待遇针对伤残对象的不同，大体可分为四类：工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。为避免上述范围内的医疗费用支付与职工基本医疗保险基金支付的范围产生交叉，本条明确工伤职工因治疗工伤所需支付的医疗费用，凡是按照上述规定应当由工伤保险基金支付的，基本医疗保险基金不予支付。

（2）应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向第三人，即侵权人就其应当支付的医疗费用进行追偿。应当指出两点：一是这里规定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织。二是这里规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

（3）应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生关系人民群众整体利益，主要由政府提供。政府应当向公民提供的基本公共卫生服务包括：计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

（4）在境外就医的。改革开放以来，中国公民大量走出国门，旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等等。这些公民虽然参加了基本医疗保险，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金也不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式予以解决。这里所说的“境外”包括我国大陆以外的其他国家，以及香港、澳门特别行政区和台湾地区。

上述四项医疗费用，即使符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的要求，也不纳入基本医疗保险基金支付的范围。

配套

《民法通则》；《侵权责任法》；《工伤保险条例》

第三十一条　【服务协议】社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

注解

本条是关于社会保险经办机构通过与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为的规定。为了保证基本医疗服务质量，加强基本医疗服务管理，社会保险经办机构可以根据管理服务的需要，与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。与经办机构签订了服务协议的医疗机构、药品经营单位，称为定点医疗机构和定点药店。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，参保人员可选择若干定点医疗机构就医，也可持处方在若干定点药店购药。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，是在总结国内外经验的基础上提出的。它有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基本的收支平衡。目前，世界上大多数国家也采取这种做法来强化医疗服务管理，控制医疗保险费用支出。

应用

52.社会保险经办机构如何通过与医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为

定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择三至五家不同层次的医疗机构，其中至少应包括一至两家基层医疗机构。参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区社会保险行政部门备案。社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单，对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

医疗机构取得定点资格以后，应严格按照服务协议的要求，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。社会保险行政部门应会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查，防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。同时，也要通过加强监督检查防止医疗机构采取与参保人员串通等不正当手段骗取医疗保险基金，以保障基金的安全。对违反规定的定点医疗机构，社会保险行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

53.社会保险经办机构如何通过与定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为

定点零售药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人员，并报社会保险行政部门备案。社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及账目清单，对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。

取得定点资格的药店要严格按照服务协议的要求，为参保人员购买药品提供良好的服务。社会保险行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。对违反规定的定点零售药店，社会保险行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

配套

《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》；《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》

第三十二条　【基本医疗保险关系转移接续制度】个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

注解

本条是关于个人基本医疗保险关系转移接续制度的规定。随着我国社会经济的快速发展，劳动者在不同地区之间的流动日益普遍。为了保证这部分人的基本医疗保险权益，有必要从法律制度上确立个人基本医疗保险关系转移接续制度，这样一方面有利于维护跨统筹地区就业人员的医疗保险权益，使他们不会因为跨统筹地区就业而使自己已经参加的医疗保险关系中断，从而影响享受相应的医疗保险待遇；另一方面通过这一制度的建立，也有助于加快建立完善的医疗保险体系，扩大医疗保险覆盖面，促进人才和劳动力的合理流动，优化人力资源配置，体现社会公平，保证医疗保险制度的可持续发展。

应用

54.已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨统筹地区就业的，其医疗保险关系如何转移，缴费年限如何计算

已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨统筹地区就业的，其医疗保险关系随同转移，缴费年限累计计算。关于基本医疗关系转移接续手续的办理，按照2009年12月人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合发布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》的规定，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会保险经办机构通知原就业地社会保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地基本医疗保险待遇。

本条强调了“缴费年限累计计算”，是为与本法第27条规定的个人“达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”相衔接，确保退休人员不因跨多个统筹地区工作而影响其退休后的基本医疗保险待遇。

为方便跨统筹地区就业的人员办理基本医疗保险关系转移手续，《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》要求社会保险经办机构要指定窗口或专人，办理流动就业人员的基本医疗保险登记和关系接续等业务；加强信息系统建设，及时记录更新流动人员参保缴费的信息，保证参保记录的完整性和连续性。此外，各地方社会保险经办机构要加强沟通和协作，共同做好基本医疗保险关系转移接续管理服务工作，简化手续，规范流程，共享数据，方便参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。

配套

《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》