14 医方违反病历记载义务应承担不利法律后果——焦桂珍诉北京市顺义区医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市顺义区人民法院( 2013)顺民初字第1217号民事判决书
2.案由:医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告:焦桂珍
被告:北京市顺义区医院(以下简称顺义区医院)
【基本案情】
2010年4月22日，焦桂珍在新美达公司工作时摔伤，伤后当日在顺义区医院进行了门诊治疗，顺义区医院对其伤情诊断为左踝骨折，并采取了石膏固定的治疗手段，后焦桂珍在该医院多次进行门诊复查治疗，并最终确诊为腓总神经损伤。另悉，2010年8月，焦桂珍以雇员受害赔偿纠纷为由，将新美达公司诉至法院。双方当事人对于焦桂珍脚崴伤与腓总神经损伤之间的因果关系存有争议。法院参考鉴定结论，最终判决认定:焦桂珍的左腓总神经损伤与其2010年4月所受外伤之间难以直接联系，未支持焦桂珍关于腓总神经损伤的相关损失。该案作出裁判后，新美达公司对裁判内容不服提起上诉，二审维持原判。
本案中，焦桂珍申请对顺义区医院对其诊疗行为是否存在过错以及该过错与其腓总神经损伤的伤情是否存在因果关系及参与度进行鉴定，双方协商一致选定北京法源司法科学证据鉴定中心负责本次鉴定，但该鉴定机构审阅送检材料后向法院出具不予受理说明函，载明:本案系门诊就诊，现有送检材料难以确切反应石膏外固定情况(如腓骨头、颈是否受压及程度等)，是否存在其他因素(如再次外伤等)。故鉴于以上因素，鉴定人经讨论后认为不符合受理条件。
北京法源司法科学证据鉴定中心退案后，焦桂珍向法院提出就其腓总神经损伤的形成原因进行鉴定。双方协商选定法大法庭科学技术鉴定研究所对上述内容进行鉴定，该鉴定机构亦作出不予受理函，载明:“我所之前就焦桂珍腓总神经损伤与2010 年4月22日所受外伤是否具有因果关系的鉴定意见书中，已经就腓总神经损伤有所表述。结合本次诉讼，针对医院方面，由于目前病历中缺少有关被鉴定人焦桂珍石膏固定类型、部位和石膏固定拆除时间等方面的充分信息，因此我们难以准确判定石膏固定等与焦桂珍腓总神经损伤的因果关系。鉴于此，经研究决定，不予受理此案。”
【案件焦点】
当病历材料不足，难以开展医疗过错及因果关系鉴定时，医疗纠纷案件的败诉风险由谁负担。
【法院裁判要旨】
北京市顺义区人民法院经审理认为:根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。焦桂珍认为顺义区医院的诊疗行为不当导致其腓总神经损伤，应就顺义区医院有医疗过错以及医疗过错与损害结果之间存在因果关系承担举证责任。本案中，焦桂珍已经提交其持有的全部就医材料，并申请了医疗过错鉴定，应视为其履行了自身的举证义务。顺义区医院作为医疗机构，应当就其对焦桂珍采取的诊疗行为予以准确、完整的记载。但本案中，顺义区医院对焦桂珍伤情的处理方式仅记载为“石膏固定”，并无石膏固定类型及部位的详细记录。审查北京法源司法科学证据鉴定中心及法大法庭科学技术鉴定研究所作出的不予受理函，可见病历缺乏石膏固定的详细信息是鉴定无法进行的直接原因。故可以认定，顺义区医院病历书写欠妥的行为是本案医疗过错鉴定无法开展的直接原因。综上，对于顺义区医院以焦桂珍无证据证明其存在医疗过错为由拒绝承担赔偿责任的辩解意见，法院不予采信。
综上，判决:
一、顺义区医院赔偿焦桂珍误工费、护理费合计一万一千四百元，于本判决生效之日起七日内执行。
二、驳回焦桂珍的其他诉讼请求。
【法官后语】
《侵权责任法》实施之后，医疗纠纷案件由之前的“举证责任倒置”转变为一般侵权的“谁主张、谁举证”，举证不能的败诉风险转移到了患方。立法上举证责任的转换考虑到了医疗事业的公益性，但实务中患方因鉴定机构无法给出结论而败诉的案例时有出现。为了平衡过于严苛的举证责任分配制度，《侵权责任法》第58条确立了推定过错责任在医疗纠纷案件中的适用，然而该条没有规定如果医方违反病历记载义务是否推定医方有过错。审判实践中，并不缺乏医方未尽病历记载义务，对治疗过程记载不清晰、完整，从而导致鉴定程序无法顺利进行的案例。在医疗纠纷案件中，由医方形成并保管的病历材料是回溯医疗活动过程的重要依据，因此医方是否能够清晰、完整的记载病历信息关系患者是否能够完成举证责任。依据《病历书写规范》第3条的规定，病历记载义务指医方在书写病历时应当客观、真实、准确、及时、完整。如果将医方未尽病历记载义务而导致的诉讼风险转移至医方，可以敦促医方积极、谨慎履行病历记载义务，这对医方来说也不算苛责。因此，对于病历记载义务的衡量标准，应当从医学角度出发，以医学专业人员能够清楚认识内容为准。对于违反病历记载义务的法律结果，应当赋予法官自由裁量权，由法官行使自由裁量权，依据个案情况在支持患者主张、转换证明责任至医方、综合多重因素判断、降低患方举证责任等方式中择一适用。
编写人:北京市顺义区人民法院 朱建娜