第二节 相关理论基础

从本质上来说，居住条件与健康的关系属于环境与健康的关系。我国古代早已认识到地理环境与居民健康之间存在内在联系，不同地区居民的身体状况往往因地理环境的差异而不同，现阶段居住条件与健康关系的研究已经得到学界的广泛关注。不同学科的学者在研究领域、研究方法以及研究内容等方面不断探索，积累了丰富的研究成果，如早期的地理环境决定论就强调物质环境的布局形态影响人们的生活方式和质量。本节通过对经典理论的梳理，加深对两者关系的理解，为后续的实证研究提供理论基础，为解释影响机制提供理论框架。

一 健康社会决定因素理论

健康社会决定因素主要是指除那些直接导致疾病的因素之外，由人们工作和居住环境中社会决定性条件和基本结构所产生的影响健康的“背后因素”，包括社会排斥、贫困、工作环境和居住条件恶劣、儿童早期发育方面保障的缺陷、不安全的就业条件和高质量医疗系统的缺乏等。[28]健康社会决定因素对包含身体健康在内的生活质量及预期健康寿命都有重要的影响，因此，健康社会决定因素也被认为是造成卫生不公平现象的主要因素。

随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，社会因素对健康影响的重要性越来越凸显。世界各国的研究均表明，传统生物医学模式单纯强调导致疾病的生物因素是远远不够的，促进健康更需要从社会决定因素着手。世界卫生组织的《渥太华健康促进宪章》及其附件《实现全人类的健康》提出了影响人类健康多方面因素的理论框架。[29]加拿大高级研究所人口健康计划开发的这一理论框架作为一种研究和报告人口健康的方法得到了广泛的认可。[30]该理论框架认为影响人口健康的决定因素主要由以下几部分组成：①生物学和基因遗传占15%; ②社会和经济环境占50%; ③物质环境占10%; ④医疗体系占25%。除了基因遗传外，其余的都是社会决定因素。影响人口健康的社会决定因素包括生活环境、受教育程度、工作环境、居住条件、就业保障及社会支持网络（家庭亲属的亲情，同事朋友的友情及其他社会关系的可依靠性，以及社会服务设施的有效性和可及性）。而根据联合国世界卫生组织的研究，健康由4个因素决定：父母遗传（15%）、环境（17%）、医疗技术与设施（8%）以及个人生活方式与生活行为（60%）。其中，环境、医疗技术与设施、个人的生活行为方式都与居民生活的邻里环境紧密相关。[31]

健康社会决定因素的彩虹模型是健康社会决定因素理论的重要一部分，于1991年由Whitehead等学者提出。该模型（见图1-2）认为影响个体健康的因素不仅包括微观层面的个人先天遗传因素（如年龄、性别和结构性因素）、个人健康生活方式（如锻炼、饮食习惯、作息规律等），还包括个体所处的中观层面的社会与社区网络（如家庭网络、朋友支持、社区安全等）和宏观层面的生活与工作条件（如工作环境、教育、卫生保健服务等），以及社会经济、文化和环境（如贫困与不平等、社会歧视、环境污染等）等因素。[32]这些因素逐层由外向内产生影响，并最终作用于个人的健康状况。第一层是个人生活方式，其受到所处的工作与生活条件、社会与社区网络的调控，如住区环境、工作环境、邻里关系、社会交往等，同时，人们所处的社区会无形之中提供各种行为规范。第二层是社会与社区网络，决定人们能否获得社会支持，这部分取决于社会、社区削弱还是促进人们之间的相互交往。第三层是工作与生活条件层面，涵盖了众多的因素，这些因素不仅会直接作用并体现为个人的健康状况，而且会对其内层的个人生活方式、社会与社区网络以及遗传等因素产生决定性作用，如受教育程度和就业状况，这些因素决定收入，进而决定人们会嵌入何种社区和社会网络中，于是对其后续的层级产生连锁式的影响。第四层是指其他各层因素产生与作用的总体背景，同时决定其内层因素的标准水平。总体而看，这些影响健康的因素逐层向内产生影响作用，并最终表现为个人的健康状况。[33]按照上述分类，居住条件属于第二层和第三层的环境要素，是个体健康的重要社会决定因素，也是决定健康服务获得和影响生活方式选择的首要因素。[34]居住环境不佳，缺乏最基本的通风、卫生采光、凝聚力、安全、社区社会支持以及污染暴露等，都是健康危险因素。

2005年世界卫生组织成立了健康社会决定因素委员会，希望通过重点关注人们生活和工作的社会环境，从而可以采取最有效的方法改善全人类的健康和减少不公平。[35]2008年，世界卫生组织发表了《健康问题的社会决定因素报告：用一代人时间弥合差距》，指出要改善健康不公平，提高健康水平，就要对健康的社会决定因素采取切实有效的行动，并提出了影响健康的社会决定因素概念行动框架，该框架模型整合了众多先前研究框架的元素，其核心部分包括：①政治环境和社会经济；②健康决定因素的中间媒介；③决定健康的结构性因素。报告呼吁用一代人的时间去弥合卫生不公平造成的健康差距。[36]现在越来越多的国家和地区开始注意到不同的社会经济地位会带来健康不平等现象，并把影响健康的社会决定因素作为一个重要的政策着眼点来考虑，倡导通过对健康社会决定因素的政策干预来提高国民健康水平。世界卫生组织针对改善居住条件也提出“让我们共同创造促进健康的住房条件”“为可持续的未来提供健康住房”等行动框架。

二 健康生态学理论

健康生态学（Health Ecology）的思想最早可以追溯到古希腊，当时希波克拉底阐述了环境因素在预防保健中的作用以及社会健康问题，他认为要关注个体特征、环境因素和生活方式对个体患病的影响。到20世纪70年代，美国学者Blum首次提出环境健康医学模式，指出影响人口健康的因素可以分为生物遗传、行为生活方式、环境和保健服务四大类，强调环境因素是健康的重要决定因素。[37]Richard于1996年正式提出健康生态学模式（Health Ecological Model），他认为人群健康是个体先天因素、医疗卫生服务、物质以及社会环境相互作用、相互依存和相互制约的结果，通过多层面上交互作用来影响群体的健康水平。[38]

健康生态学理论是在社会生态学理论的基础上，将生态学的思想运用于健康领域，从本质特征来看，两者都是一样的，都强调环境对个体及行为影响因素的复杂性和影响的多层次性，即健康是个体因素以及物质和社会环境因素共同作用的结果。[39]该理论认为，健康的决定因素包括行为生活方式、生物学因素和卫生服务因素、心理因素以及物质和社会环境因素，强调人口健康是上述因素相互依赖和共同作用的结果，并在多个层面上交互作用来影响健康。[40]该模型结构可分为五层：核心层是先天的生物遗传学因素，如性别、年龄、种族和其他生物学因素以及与一些疾病有关的易感基因等；第二层是个体的行为生活方式及特征，如不合理的饮食结构、不健康的生活行为和习惯、体育运动少、吸烟、酗酒等；第三层是社会、社区和家庭的人际网络；第四层是工作和生活条件，包括是否有工作以及职业因素、心理社会因素、社会经济地位（教育、职业、收入）、自然环境（物理因素、化学因素和生物因素）和人造环境（如住房、交通、供水和卫生设施以及城市规划等其他方面）、医疗保健服务、公共卫生服务等；第五层是全球、国家乃至当地的经济、社会、文化、卫生和环境条件以及相关公共政策等。物质环境和社会经济是对人群健康起着根本决定性作用的环境背景因素（上游因素），这些因素又间接影响着个体生活方式和心理行为（中游因素）和生物学方面的因素（下游因素），成为“原因背后的原因”。按照上述分类，居住条件属于第三层和第四层的微观生态环境要素，是人口健康的重要决定因素之一。

健康生态学理论模型应用生态学的思想和观点，将所在的社区视为位于一定地域的“人类生态系统”，研究人的行为方式及其周围各层物质环境和社会文化环境与健康的相互关系，即健康生态学模型，该模型强调了健康是多个因素共同作用的结局。

三 社会资本理论

社会资本的思想起源于19世纪的西方社会学研究，法国社会学家埃米尔·杜尔凯姆（Emile Durkheim）在其著作中首次使用了社会资本的概念，[41]认为内部联系的紧密或松散程度决定着一个人群自杀率的高低。社会资本作为一个正式概念是在20世纪80年代由法国社会学家布迪厄（Pierre Bourdieu）在其社会学著作《区隔：品位判断的社会批判》一书中提出，他认为社会资本是资本（经济资本、文化资本、社会资本等）的诸多形态之一，它是一种通过对体制化关系网络的占有而获得的实际或潜在的资源集合体。[42]后来美国社会学家詹姆斯·科尔曼（James Coleman）从微观和宏观的角度对社会资本做了系统的研究，他认为社会资本镶嵌在复杂的社会人际关系的结构中，在实际操作中定义为个人所拥有的社会结构资源的总和。社会资本不是某些单独的实体，而是具有各种形式的不同实体。[43]詹姆斯·科尔曼对社会资本理论的诠释和运用使得社会资本理论的现代意义更加丰富。罗伯特·普特南（Putnam）在科尔曼的基础上，将社会资本的概念从个人层面上升到集体层面，并将其运用到政治学研究中，从自愿群体参与程度的视角来研究社会资本。[44]他认为社会资本是指那些社会组织可通过促进协调行动进而提高社会效能的特征，例如规范、信任和网络等，它能够通过推动协调行动来达到提高社会效率的效果。[45]

最早关于社会资本与健康关系的研究可以追溯到Wilkinson对收入不平等与健康的研究。他通过研究发现，在收入不平等现象不明显的人群中，其健康水平就相对较高，因此，收入平等有利于创造一个良好的社会环境，包容度和人际信任也相对较高，也有利于减缓社会焦虑和减少犯罪发生率。[46]随着人们对社会决定因素在个体健康方面所起作用的认识不断加深，国内外学者不断尝试将社会资本理论引入公共健康领域。有关微观社会资本（个人层面）以及宏观社会资本（社区、国家层面）与人口健康关系的研究如雨后春笋般地涌现出来。相关研究发现社会资本与一系列健康指标相关，包括精神健康状态、自评健康状况、健康行为、预期寿命损失、身体功能、长期带病、死亡等。[47]众多研究显示，社会资本（网络、信任和互惠）对婴儿死亡率、心理健康、主观健康、心血管疾病和长寿等诸多方面具有重要影响，即便在控制收入等干扰变量后这种影响关系依然存在。[48]甚至在分析有关地区、国家个人或群体的疾病发生率、死亡率等不同类型的健康差异时，社会资本展现出极强的解释能力。[49]社区社会资本对个体健康结局的影响机制如图1-3所示。

社区社会资本是居住条件的重要组成部分，社区社会关系网络、社会信任、互惠、规范、社会控制等社会资本对健康有重要的影响。Kawachi等人对社区社会资本如何影响健康的作用路径进行了系统阐述，他们的研究发现社区社会资本影响健康的五种作用机制：①促进健康信息更快扩散和传播（加快健康信息在邻里间扩散和传播）; ②健康行为与规范被采纳的可能性增加（居民更有可能接受并遵循一些有利于健康的行为规范，抑制相关不利于健康的行为发生）; ③通过非正式的社会控制对不利健康行为的规范；④有更好的本地服务和设施的可及性（居民有更多机会接触到本地的设施和服务来实现健康促进）; ⑤诸如自尊、情感支持和相互尊重等社会心理咨询过程（通过自尊和互相尊重等社会心理过程为居民提供情感支持来促进健康）。[50]

四 生活压力理论

生活压力理论最初是由心理学家Hans Selye在动物实验的基础上提出的。[51]美国精神病学专家詹姆斯·S.霍姆斯（James S.Holmes）和理查德·拉赫（Richard Rahe），于20世纪60年代在研究生活事件与疾病的关系中提出社会压力的概念，他们将生活中对人的情绪和机体产生不同影响的事件称为生活事件，这些生活事件需要生理和心理方面进行行为调整与适应。一旦行为调整对人的适应或应激超出负荷，将导致人们需要面临更多来自躯体疾病、受伤甚至死亡的威胁。生活压力理论主要聚焦于人们日常生活压力的生态背景场域。因为个体不是孤立存在的，而是嵌入多种交错复杂的生活场域中。人们所居住的邻里社区包括更小范围的住房环境都可以被视作中观水平的结构性场域，构成了个体所有生活压力来源的社会背景，将直接或间接地影响人们的心理健康。在压力与应激理论模式中，不平等的社会结构伴随着不同的社会角色而带来的种种生活压力，若长期的应激反应得不到缓解，便引起整个机体紊乱，激起人体的各种疾病。不平等的社会结构主要包含两层含义：一方面，不平等的社会结构和所承担不同的角色定位将导致个体在日常生活中经历不同的应激事件。例如，处于不利社会经济地位的女性、贫人、老人等弱势群体更容易在日常生活遭遇各类应激事件，而这些都是应激源，与心理痛苦和负面情绪的体验直接相关；另一方面，并不是每个人对诸如金钱、权力、受教育等有价值的社会资源都有相等的机会，不平等的结果是当日常生活的平衡受到威胁时，某些人比其他人拥有更多、更广的社会资源去应对这些威胁。因此，心理紧张与一些精神疾病都被认为是应对和处理负面生活事件失败而导致的结果。[52]

有关生活压力理论的解释在威尔逊1987年所著的《真正的穷人》中得到大量体现：贫困社区中诸如犯罪率居高不下、社会信誉丧失、生活改善无望、悲观气氛弥漫等负面因素使社区居民的生活压力剧增。而且，相对于那些条件优越的居民而言，贫困社区的居民在紧张性刺激面前常常无力还击。这不仅是因为他们可用于应对风险的个人资源（如自我控制和家庭财产）相对更少，更因为他们缺乏集体性的社会资源（如社区社会资本）来缓冲外界环境给予的压力。有研究显示，生活变故与长期积累的压力对身体健康与心理健康造成极大的伤害。[53]Pearlin等学者从社会经济地位的角度来解释压力过程模型，[54]指出压力过程模型有三种可能的路径作用于精神健康问题：第一，低社会经济地位者被暴露于各种压力源的可能性更大，更容易感知各种压力状态；第二，低社会经济地位者不容易获取各种社会支持资源，对精神问题的应对能力不足；第三，不同支持资源的效用存在群体差异。

五 地点理论

地点理论也称为场所理论，源于人本主义哲学方法论和存在主义现象学。地点理论以人地关系为研究的着眼点，强调从人本主义和结构主义建构视角来探讨空间（环境）的地点性建构与人（社会）的地点感生产之间的关联。[55]地点不仅是一个客观的物质环境空间，诸如城市中居住社区及其附属的相关服务设施，而且包含物质空间形态的大小、结构、范围、位置等客观特征，又被若干个体称为一个具有“意向”“意义”或“感觉价值”的中心，是不同人所生活的空间场域，是一个有情感附着的价值焦点，是一个令人感觉充满意义的地理空间。因此，地点一方面包含物理环境特征，另一方面表现为人体对局地环境的地方经历、主观感知、身体实践以及情感体验，即“地方感”。地点理论也被认为是透视城市社会—文化体系（质量）的重要理论之一。

在对近年国外文献梳理中发现，对地点的关注是健康地理学的一个重要特征。[56]地点作为一种社会建构及复杂现象得到健康地理学研究领域的重视。地点、地方或空间等概念先后被引入健康地理学，关注健康研究中的“地点问题”和“地方问题”，尤其是地点本身的特征（社会环境特征）对健康产生的影响作用。“地点”也孕育并且承载着城市的各种社会关系和各类健康资源。近年来，越来越多的研究逐渐认识到“地点”和“空间”对健康影响的复杂性。[57]同时，作为“地点”所承载的城市物质空间与社会空间的交互作用对健康公平产生深远影响。住房、社区作为城市社会区域的基本空间单元，是以城市居民为主体的各类日常生活场所，是具有多元化价值和意义的地点。住房、社区作为与个体最具强烈而亲密联系的“地点”，具有“地点”的全部内涵；住房、社区的本质价值在于它为人们提供了身份认同感、地点归属感以及舒适感。[58]这是将个体整合进入其所属共同体的重要纽带，是个体获得生存意义的重要途径，因而也与个体健康建立起紧密的联系。

---

[1]段成荣、孙玉晶：《我国流动人口统计口径的历史变动》,《人口研究》2006年第4期。

[2]吴瑞君：《关于流动人口涵义的探索》,《人口与经济》1990年第3期。

[3]吴晓：《城市中的“农村社区”——流动人口聚居区的现状与整合研究》,《城市规划》2001年第12期。

[4]刘佳燕、闫琳：《住房·社区·城市——快速城市化背景下我国住房发展模式探讨》,《城市与区域规划研究》2008年第1期。

[5]Bonnefoy X.,“Inadequate Housing and Health: An Overview”, International Journal Environ-ment & Pollution, Vol.30, No3/4, 2007.

[6]WHO, Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on Social Determinants of Health, Discussion Paper for the Commission on Social Determinants of Health, 2005, p.37.

[7]边燕杰、刘勇利：《社会分层、住房产权与居住质量——对中国“五普”数据的分析》,《社会学研究》2005年第3期。

[8]何深静、齐晓玲：《广州市三类社区居住满意度与迁居意愿研究》,《地理科学》2014年第11期。

[9]周春山、陈素素、罗彦：《广州市建成区住房空间结构及其成因》,《地理研究》2005年第1期。

[10]Hillery G.A.,“Definitions of Community: Areas of Agreement”, Rural Sociology, Vol.20, No.2, 1955.

[11]倪天璐、邵祁峰：《浅谈社区认同感的环境营造——以南京市五台花园为例》,《盐城工学院学报》（社会科学版）2007年第3期。

[12]Macintyre S., Ellaway A., and Cummins S.,“Place Effects on Health: How Can We Concep-tualise, Operationalise and Measure Them”, Social Science& Medicine, Vol.55, No.1, 2002.

[13]Forst S.S., Goins R.T., and Hunter R.H., et al.,“Effects of the Built Environment on Physical Activity of Adults Living in Rural Settings”, American Journal of Health Promotion, Vol.24, No.4, 2010.

[14]Massey D.S., and Denton N.A.,“The Dimensions of Residential Segregation”, Social Forces, 1988, Vol.67, No.2, 1988.

[15]李志刚、吴缚龙、肖扬：《基于全国第六次人口普查数据的广州新移民居住分异研究》,《地理研究》2014年第11期。

[16]卢楠、王毅杰：《居住隔离与流动人口精神健康研究》,《社会发展研究》2019年第2期。

[17]杜维婧：《我国农村居民健康的社会决定因素研究》，博士学位论文，中国疾病预防控制中心，2012年，第13页。

[18]WHO, Constitution of the World Health Organization, Geneva, 1994, p.71.

[19]Gerdtham U.G., and Johannesson M.,“Absolute Income, Relative Income, Income Inequal-ity, and Mortality”, Journal of Human Resources, Vol.15, No.1, 2004.

[20]齐亚强：《自评一般健康的信度和效度分析》,《社会》2014年第6期。

[21]齐良书、李子奈：《与收入相关的健康和医疗服务利用流动性》,《经济研究》2011年第9期。

[22]何雪松、黄富强、曾守锤：《城乡迁移与精神健康：基于上海的实证研究》,《社会学研究》2010年第1期。

[23]胡荣、陈斯诗：《影响农民工精神健康的社会因素分析》,《社会》2012年第6期。

[24]梁宏：《代际差异视角下的农民工精神健康状况》,《人口研究》2014年第4期。

[25]Wen M., Fan J., and Jin L., et al.,“Neighborhood Effects on Health among Migrants and N-atives in Shanghai, China”, Health & Place, Vol.16, No.3, 2010.

[26]Jin L., Wen M., and Fan J.X., et al.,“Trans-Local Ties, Local Ties and Psychological Well-being among Rural-to-Urban Migrants in Shanghai”, Social Science & Medicine, Vol.75, No.2, 2012.

[27]牛建林、郑真真、张玲华等：《城市外来务工人员的工作和居住环境及其健康效应——以深圳为例》,《人口研究》2011年第3期。

[28]WHO, Report of the WHO Technical Meeting on Quantifying Disease from Inadequate Housing, 2005, p.89.

[29]WHO, Ottawa Charter for Health Promotion, Health Promot.Geneva, 1986, p.26.

[30]董维真：《公共健康学》，中国人民大学出版社2009年版，第8页。

[31]WHO, World Health report in1997: Conquering Suffering and Enriching Humanity, 1997, p.87.

[32]Whitehead M., and Dahlgren G.,“What Can be done about Inequalities in Health?”Lancet, Vol.338, No.4, 1991.

[33]杜维婧：《我国农村居民健康的社会决定因素研究》，博士学位论文，中国疾病预防控制中心，2012年，第21页。

[34]杜维婧、陶茂萱：《健康的社会决定因素》,《中华预防医学杂志》2011年第6期。

[35]韩秀霞、陆如山：《全球健康问题社会决定因素委员会正式启动》,《国外医学情报》2005年第10期。

[36]郭岩、谢铮：《用一代人时间弥合差距——健康社会决定因素理论及其国际经验》,《北京大学学报》（医学版）2009年第2期。

[37]毕秋灵：《中国成年人健康的分层研究》，社会科学文献出版社2011年版，第13页。

[38]Richard L., Potvin L., and Kishchuk N., et al.,“Assessment of the Integration of the Ecolog-ical Approach in Health Promotion Programs”, American Journal of Health Promotion, Vol.10, No.4, 1996.

[39]Rapport D.J., Howard J., and Lannigan R., et al.,“Linking Health and Ecology in the Medical Curriculum”, Environment International, Vol.29, No.2, 2003.

[40]郑晓瑛、宋新明：《人口健康与健康生态学模式》,《世界环境》2010年第4期。

[41]Emile D., ed., The Social Element of Suicide, New Yok: Free Press, 1897, p.68.

[42]Grootaert C., and Van Bastelaer T., eds., Understanding and Measuring Social Capital, New Yok: World Bank, 2002, p.123.

[43]Coleman J.S.,“Social Capital in the Creation of Human Capital”, American Journal of Sociol-ogy, Vol.94, 1988.

[44]Putnam R.D.,“Making Democracy Work: Civic Traditions in Modem Italy”, Contemporary Sociology, Vol.23, No.3, 1993.

[45]Putnam R.D.,“Bowling Alone: America's Declining Social Capital”, Journal of Democracy, Vol.6, No.1, 1995.

[46]Wilkinson R.G., Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality, New York: Routledge, 1996, p.45.

[47]Aneshensel C.S., and Sucoff C.A.,“The Neighborhood Context of Adolescent Mental Health”, Journal of Health & Social Behavior, Vol.37, No.4, 1996.

[48]Siahpush M., and Singh G.K.,“Social Integration and Mortality in Australia”, Australian&New Zealand Journal of Public Health, Vol.23, No.6, 1999.

[49]朱荟：《社会资本与心理健康：因果方向检定和作用路径构建》,《人口与发展》2015年第6期。

[50]Kawachi I., and Bruce P.Kenndy and Roberta,“Social Capital and Self-rated Health: A Con-textual Analysis”, American Journal of Public Health, Vol.89, No.8, 1999.

[51]孙薇薇：《亲人的力量：中国城市亲属关系与精神健康研究》，中国社会科学出版社2014年版，第8页。

[52]Tosevski D.L., and Milovancevic M.P.,“Stressful Life Events and Physical Health”, Current Opinion in Psychiatry, Vol.19, No.2, 2006.

[53]Cohen S., Williamson G.M.,“Stress and Infectious Disease in Humans”, Psychological Bulle-tin, Vol.109, No.1, 1991.

[54]Pearlin L.I., Menaghan E.G., and Lieberman M.A., et al.,“The Stress Process”, Journal of Health & Social Behavior, Vol.22, No.4, 1981.

[55]王兴中：《中国城市社会空间结构研究》，科学出版社2000年版，第18页。

[56]Kearns R.A.,“Place and Health: towards A Reformed Medical Geography”, Professional Ge-ographer, Vol.45, No.2, 2010.

[57]胡宏、徐建刚：《复杂理论视角下城市健康地理学探析》,《人文地理》2018年第6期。

[58]朱磊：《农民工的“无根性居住”概念建构与解释逻辑》,《山东社会科学》2014年第1期。