第三节 脑卒中并发症的康复

一、废用综合征

(一)废用综合征发生的原因

1.原发病的性质及病情,为了治疗需要长期保持安静或卧床状态。

2.脑卒中导致严重的运动障碍。

3.精神抑郁者常处于静止不动、不活跃状态。

4.有严重感觉障碍者,特别是深感觉障碍,因缺少刺激而减少活动。

5.因疼痛限制肢体或躯体活动。

6.老年人喜静不喜动。

7.长期使用支具、石膏、夹板固定,限制肢体或躯体活动。

(二)废用综合征的症状

1.局部废用引起的症状及治疗

(1)废用性肌无力及肌萎缩 抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易无力及萎缩(Disuseful muscle atrophy and weakness)。完全不运动的肢体,等长肌力每天下降1%~3%,每周下降10%~20%。如完全不动3~5周肌力下降50%。

防止肌无力及肌萎缩的方法有:每天进行几秒钟机体最大肌力的20%~30%的锻炼。如做1秒钟肌肉最大肌力的50%的锻炼更有效。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。

(2)关节挛缩 这是由于关节、软组织、肌肉缺乏活动或被动运动范围受限而导致的。最常见的因素有:疼痛、肢体运动功能障碍、痉挛、长时间关节静止不动、未能及时康复。

防治关节挛缩的主要措施是:①定时变换体位。②保持良好肢位。③被动关节活动。④自主被动关节活动。⑤机械矫正训练。⑥抑制痉挛治疗(如Bobath法、PNF法)。

(3)废用性骨质疏松(Osteoporosis) 是由于骨骼缺乏负重、重力及肌肉活动等刺激,使骨质反应增强。此外,由于长期不活动状态影响内分泌系统,使尿中钙的排泄增加,羟脯氨酸排泄增加,粪便中钙的排泄增加。骨质疏松在骨膜下最明显,与老年性骨质疏松相反,后者发生于骨膜外侧。

防治方法:负重站立,力量、耐久和协调性的训练,肌肉等长、等张收缩等。

2.全身废用所致症状及治疗

(1)位置性低血压(直立性低血压, Postural Hypotension) 防治方法为定时变换体位。平卧时,头抬高于足30~50cm,随着病情稳定,逐步抬高上身,从15cm、30cm、45cm直至达到80cm、90cm,每曰3次,以患者能耐受为准。适当主动或被动活动四肢,抑制过度的交感神经兴奋,有效改善血液循环,通过血管运动神经调节,增强反射敏感性。睡眠时,上身略高于下身,使交感神经兴奋,有利于肾素产生,并改善血循环及增强血管收缩。作深呼吸运动,促进反射性血管收缩,但颅压增高者禁用。对健侧肢体、躯干、头部做抗阻力运动,增加心搏出量,刺激循环反射,推动内脏及下肢血液回流。按摩四肢,冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带,增加血液回流量。最重要的是尽可能避免长期卧床,尽早开始坐位训练。

(2)内分泌改变 表现为激素和酶的反应降低。包括糖耐量下降,生活节律改变,体温及汗排泄反应改变,甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体激素等的调节能力改变。

(3)神经、情绪及认知的改变 包括注意力、时间、空间定向力差、紊乱,共济失调,认知能力下降,情绪及行为紊乱。防治的方法是鼓励病人与医务人员、其他病人及家庭成员多接触,调整心理及参与社会活动,可进行娱乐性治疗。

(4)代谢及营养改变 营养平衡失调,脂肪增加,无机物和电解质缺失。防止高钙血症应多饮0.9%或0.45%的盐水及应用利尿剂利尿。

(5)皮肤改变 定时变换体位,适当肢体被动活动,局部按摩,保持皮肤清洁。

(6)静脉血栓形成 防治静脉血栓形成的措施是早期活动肢体,抬高下肢位置,用弹性绷带促进静脉血回流,也可用按摩协助静脉血回流,严重者则可使用抗凝剂如华法令(Warfarin)、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)。必要时手术治疗。

二、过用综合征

此概念是Loveff在1915年首先提出的,即过度劳累(overfatigne)及过度使用(overuse)。

三、误用综合征

误用综合征(misuse syndrome)即在康复治疗中方法错误,引起医源性的继发性损害。常见于下列原因:粗暴的关节被动活动;康复方法错误;护理方法错误。

四、脑卒中肩部并发症

脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部并发症,最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些并发症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响,而且给病人造成痛苦,影响其康复积极性,因此应给予足够的重视,早期预防,及时诊断并治疗。

(一)肩关节半脱位

1.肩关节半脱位特征 有下列特征者为肩关节半脱位:①肩胛带下降,肩关节腔向下倾斜。②肩胛骨下角的位置比健侧低。③病侧呈翼状肩。

2.肩关节半脱位的原因 ①解剖结构不稳定。②肩关节固定结构起不到固定作用。③病侧上肢自身重力牵拉。

3.肩关节半脱位的预防 在病人上肢处于迟缓性瘫痪时,保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。

4.肩关节半脱位的治疗 可从以下几个方面进行:①按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正,恢复肩部的固定机制。②通过逐步递加强度刺激,促进相关的肌群的活动。③在不损伤肩关节及周围组织的条件下,做被动无痛性全关节活动。

(二)肩手综合征

肩手综合征是指在原发病恢复期间,病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛,使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形,手功能完全丧失。因此,应对肩手综合征给予足够的重视,并及早治疗。

1.病因及发生机制 ①长时间的腕关节强制性掌屈。②过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛。③长时间病侧手背静脉输液。④病侧手伤。

2.临床表现 肩手综合征的临床表现可分三期。第一期:病人的病侧手突然浮肿,并很快使运动范围明显受限。水肿主要出现在病侧手的背部,包括掌指关节、拇指及其他4指。皮肤失去皱褶,特别是指节、近端及远端的指间关节。水肿触及有柔软感和膨胀感,常终止于腕关节及其近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变,呈橘红或紫色,特别是手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化,与健手相比表现为苍白、不透明。同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛,关节活动范围受限制,特别是前臂被动外旋、腕关节背屈更为显著。如做超过腕关节可活动范围的被动屈曲时,病人有明显疼痛感,甚至在做病侧上肢负荷体重的治疗时也可引起。指间关节明显受限,突出的指骨因水肿而完全看不出。手指外展严重受限,使健手指难以插入病侧手指间,两手相互交叉抓握非常困难,近端的指间关节发硬,因此仅能做稍稍屈曲动作,不能完全伸展。若被动屈曲该关节,病人有疼痛感,而远端指间关节可伸展,但屈曲几乎不能。如果该关节轻度屈曲有些发硬,如有任何被动屈曲的企图,就会产生疼痛及运动受限。

第一期持续3~6个月,20%是两侧性的,这一期如在出现症状时立即开始治疗,常可控制其发展,并且治愈;如不及时治疗就很快转入第二期。

第二期:手的症状更为明显,手及手指有明显的难以忍受的压痛加重,肩痛及运动障碍,手的水肿减轻,但血管通透性发生变化,如皮肤湿度增高、发红,可见于绝大多数病人。病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形,手指挛缩。X线可见病侧手骨质疏松样变化。肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起。

第二期平均持续约3~6个月,预后不良,为了把障碍减少到最小程度,必须积极治疗。

第三期:水肿完全消失,疼痛也完全消失,但未经治疗的手的活动能力永久丧失,形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺侧,背屈受限制,掌骨背侧隆起、固定、无水肿,前臂外旋受限,拇指和示指间部分萎缩、无弹性,远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位,即使能屈曲也是在很小程度范围内,手掌呈扁平,拇指和小指显著萎缩,压痛及血管运动性变化也消失。

第三期是不可逆的终末阶段。病侧手完全废用,成为终身残疾。

3.治疗 防止腕关节掌屈;向心性缠绕压迫手指;冰水浸泡法;冷水-温水交替浸泡法;主动运动;被动运动;其他治疗。总之,肩手综合征的治疗原则是早期发现,早期治疗,一旦慢性化,就没有任何有效治疗,特别是发病3个月内是治疗最佳时期。

(张 通)