第三节　护理学相关理论

目前康复护理学领域广泛应用的护理理论有奥瑞姆自护理论、纽曼系统模式、世界卫生组织的《国际功能、残疾和健康分类》等。这些理论模式可用于指导临床康复护理实践的实施。

一、奥瑞姆自护理论

（一）奥瑞姆自护理论的主要内容　

奥瑞姆自护理论围绕护理的目标，即最大限度地维持及促进服务对象的自理能力，包括3个相关理论结构：自护理论结构、自护缺陷理论结构和护理系统理论结构。自护理论解决“什么是自护、人有哪些自护需求”的问题；自护缺陷理论解决“什么时候需要护理”的问题；护理系统理论解决“如何通过护理系统帮助个体满足其治疗性自护需求”的问题，根据自护需求和患者实施自护的能力分为全代偿系统、部分代偿系统和辅助-教育系统。奥瑞姆自护理论的4个主要概念——人、健康、环境/社会、护理，贯彻于整体护理的全过程。

奥瑞姆将自护理论与护理程序有机地结合起来，通过评估方法及工具，评估服务对象的自理能力及自理缺陷，以帮助服务对象更好地达到自理。她认为护理程序分为以下3个步骤。

1.护理诊断及护理措施的评估　在收集资料的基础上确定患者为何需要护理以及需要何种护理，即在对收集到的资料进行分析和描述的基础上，确定和判断患者的治疗性自护需求。收集的资料包括：患者的健康状况如何；患者对自身健康的认识如何；患者的自护需要是什么；患者的自护力量如何等。分析和判断包括：患者目前和今后一段时间内的治疗性护理需求是什么；患者在完成自护活动时具备哪些能力；就满足治疗性自护需求而言，患者存在哪些自护缺陷；这些自护缺陷是什么性质的，产生的原因是什么；患者在自护力量方面有哪些局限性和潜力；在强化自护知识、学习护理技能、培养自护愿望方面，应如何有效地、持续地将主要的自护措施纳入日常生活与自护计划中。

2.设计及计划调节性的护理活动　依据自护的护理诊断和患者的健康状况，规划一个护理系统，达到使患者恢复健康的目的。可按全补偿、部分补偿或辅助-教育3个系统进行设计，然后把治疗性自护需求的内容加以组织，并选择一些有效补偿自护力量和克服自护缺陷的方法。

3.调整及评价　此阶段要求护士根据设计及计划的结果对患者实施护理，评价护理结果，并根据患者当时的实际情况不断地调整护理方案，以协调和帮助患者恢复和提高自护能力。

（二）奥瑞姆自护理论在康复护理实践中的应用

提高患者的自我护理能力是康复护理的核心目标之一。奥瑞姆自护理论为多种疾病患者的康复护理提供了理论支持，是目前康复护理实践中应用最广泛的理论之一。国内外大量的研究应用证实了奥瑞姆自护理论的临床实用性。奥瑞姆自护理论主要应用于康复患者（尤其是脑卒中偏瘫患者和脊髓损伤患者）、糖尿病患者、肾移植患者、精神缺陷患者、危重症患者、社区老年人的康复护理中。

二、纽曼系统模式

（一）纽曼系统模式的主要内容

纽曼系统模式是围绕压力与系统模式而组成的，是一个综合的、动态的、以开放系统为基础的护理概念性框架，主要考虑压力源对人的作用及如何帮助别人应对压力源，以发展及维持最佳的健康状况。该模式重点叙述了四部分内容：与环境互动的人、压力源、面对压力源人体做出的反应，以及对压力源的预防。

纽曼认为，人是环境持续互动的开放系统。这个系统的结构可以用围绕着一个核心的一系列同心圆来表示（图2-3-1）。这个同心圆的核心部分是机体的基本结构，由内向外分别是人体的抵抗线、正常防御线和弹性防御线。在这三条线中，弹性防御线保护正常防御线，抵抗线保护基本结构。当个体遭遇压力源时，弹性防御线首先被激活，若弹性防御线抵抗无效，正常防御线受到侵犯，人体会发生反应，出现症状，此时，抵抗线被激活，若抵抗有效，个体又可恢复到通常的健康状态。

在纽曼系统模式中，压力源指可引发紧张和导致个体不稳定的所有刺激。压力源分为内在的压力源、人际间的压力源和外在的压力源。这些压力源作用于人体可导致人体产生一系列的压力反应。压力反应不仅局限在生理方面，而是生理、心理、社会文化、精神与发展多方面的综合反应。反应的结果可以是负性的，也可以是正性的。

护理活动的主要功能是可控制压力源或增强人体各种防卫系统的功能，以帮助服务对象保持、维持、恢复服务系统的平衡与稳定，获得最佳的健康状态。纽曼认为护士可根据护理对象对压力源的反应而采取三种不同水平的预防措施。①一级预防：目的是防止压力源侵入正常防御线，保持人作为一个系统的稳定，促进及维护人的健康。此时护理对象系统对压力源没有发生反应，护士主要通过控制或改变压力源来实施护理。②二级预防：目的是减轻和消除反应、恢复个体的稳定性并促使其回复到原有的健康状态，帮助人获得作为一个系统的稳定。适用于压力源已经穿过正常防御线，人的动态平衡被破坏，出现症状或体征时的情况。护理的重点是帮助服务对象早期发现、早期治疗。③三级预防：目的是帮助服务对象恢复及重建功能，减少后遗症，并防止压力源的进一步损害，维持个体的稳定性、防止复发。适用于人体的基本结构及能量源遭到破坏后。

纽曼发展了以护理诊断、护理目标和护理结果为步骤的护理工作步骤。首先护士需要对个体的基本结构、各防线的特征以及个体内外、人际间存在和潜在的压力源进行评估。然后再收集并分析个体在生理、心理、社会文化、精神与发展各个方面对压力源的反应及其相互作用的资料。最后就其中偏离健康的问题做出诊断并排出优先顺序。然后护士与护理对象及其家属一起，共同制订护理目标及为达到这些目标所采取的干预措施并设计预期护理结果。纽曼强调应用一级、二级、三级预防原则来规划和组织护理活动。实施干预后，护士要对干预效果进行评价并验证干预的有效性，评价内容包括个体内、外及人际间压力源是否发生了变化，压力源本质及优先顺序是否改变，机体防御功能是否有所增强，压力反应症状是否得以缓解等。

（二）纽曼系统模式在康复护理实践中的应用

纽曼系统模式被广泛应用于康复护理和社区护理实践中，它可作为理论框架指导多种慢性疾病患者的康复护理过程。例如，纽曼系统模式的整体观、三级预防概念以及个人、家庭、群体、社区之间的关联，其与脑卒中的康复目标是一致的，可为促进脑卒中患者的心理、生理和社会康复提供理论支持。

三、《国际功能、残疾和健康分类》

（一）《国际功能、残疾和健康分类》的架构

《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）是2001年第54届世界卫生大会通过的新标准。其总目标是为健康状况和与健康有关的状况提供一种统一、标准的语言和框架。ICF包括身体功能、身体结构、活动和参与及背景性因素（包括环境因素和个人因素）四部分（图2-3-2）。各部分之间的关系是双向的，相互关联、相互制约。ICF能够客观、中性地反映功能和残疾情况以及背景因素对健康的影响。

ICF的应用领域非常广泛，既可以作为统计工具来收集数据，也可以作为评估工具来测量功能和残疾水平、环境因素影响、生活质量等，同时现在已经衍生出很多以ICF为依据的临床评定工具，可以进行临床患者的功能评定。除此之外，ICF还可作为制订社会政策的依据而应用于社会赔偿系统和社会保障计划的设计、实施等。

（二）《国际功能、残疾和健康分类》在康复护理中的应用

在康复护理学领域，由于ICF为卫生专业人员提供了一种可供多学科使用的统一、标准的语言，因此在促进团队沟通协作方面具有优越性，可作为理论框架和理论基础指导临床康复护理实践和相关研究。由于ICF包含有1400多个类目，为了方便临床使用，多个包含更少类目的ICF组合已被开发，例如ICF通用组合、ICF康复组合、ICF临床检查表、各种疾病的核心组合等。一些基于ICF的评估工具，例如WHO残疾评定量表（WHO-DASⅡ）等已得到了广泛的应用。我国学者也相继开发了脑卒中、糖尿病、原发性骨质疏松症、慢性缺血性心脏病、下背痛、肥胖等多个中国版ICF简明组合。这些ICF组合的开发为康复团队在临床康复护理实践中应用ICF提供了范围和依据。

（李　琨）