第二节　心肺功能评定

学习目标

一、心功能评定

1.能列举心功能、肺功能常用的评定方法。

2.能预测心血管功能与运动风险的关系。

广义的心功能包括多个方面：①机械功能：指收缩和舒张功能；②神经内分泌功能：指心脏分泌某些神经递质与内分泌激素的功能；③电生理功能：指心脏内特殊传导系统具有兴奋性、传导性、自律性等。我们通常所说的心功能是指其机械功能。常见的心功能评定包括：临床检查、实验室及辅助器械检查、心血管功能和运动风险评估。

（一）临床检查

1.病史

（1）评估目的：了解患者的疾病和治疗情况，尤其是心血管疾病相关病史。

（2）评估内容：患者一般资料、疾病诊断、现病史和目前的症状及体征，包括典型心绞痛、非典型心绞痛、呼吸困难、气短、眩晕、低血压、高血压、心律失常等；既往史：心肌梗死、经皮冠状动脉介入术术后、心力衰竭、心绞痛、骨质疏松等；了解日常运动习惯，检查患者是否有限制运动的因素，如肌肉骨骼系统疾病、贫血、电解质紊乱等；疾病状况：高血压、冠心病、冠状动脉内支架植入、冠状动脉搭桥、糖尿病、高脂血症、心脏瓣膜病等。

2.危险因素

（1）肥胖评估：BMI是临床上用于评估肥胖程度并将超重人群进行分类的一项指标。定义BMI 25～29.9kg/m2为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖，但应排除年龄、性别、种族等。当评估BMI＜35kg/m2的所有肥胖患者其肥胖相关疾病发病风险时，均应测量腰围，对于大多数人群而言，男性腰围≥94cm或女性腰围≥80cm则应当考虑存在肥胖相关性疾病发病风险且存在腹型肥胖。

（2）并发症：是否有高血压、高脂血症、糖尿病等慢性疾病。

（3）烟酒嗜好：是否有吸烟及酗酒史。

（4）营养状态的评估：是指通过对患病机体营养状况进行系统观察和检测，对营养状态进行全面综合评定。常用指标：①人体测量指标，包括体重、BMI、身高、皮褶厚度、上臂围等；②生化检查，包括血清蛋白、血清前蛋白、血清转铁蛋白、血清视黄醇结合蛋白等；③膳食史，已存在的病理与营养影响因子、用药及治疗手段等。

（5）心理状态评估：了解患者的一般情绪反应，是否情绪低落、急躁、紧张、失眠等。可采用躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7）、综合医院焦虑抑郁量表等评定。重度焦虑抑郁的患者，需请精神专科会诊。

（6）睡眠状态的评估：采用匹兹堡睡眠质量评定量表客观评价患者的睡眠质量，对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者，要采用多导睡眠监测仪监测患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。中度和重度睡眠呼吸暂停患者需要接受治疗。

（二）辅助器械检查

如心电图、超声心动图、心室造影、运动心电图等。

（三）心血管功能和运动风险评估

1.概述　目的是了解心血管功能和运动中心血管风险（心功能、心肌缺血、恶性心律失常等）、心肺运动耐力、肌力和肌肉耐力、柔韧性、平衡性。评估的重要意义在于，掌握患者的心功能和运动中的心血管风险，控制运动治疗风险，评估患者危险分层、疾病预后和治疗效果，为制订安全有效的运动处方提供依据，其中运动强度至关重要。在保证患者安全的前提下促进机体功能改善的运动强度称为有效运动强度。心血管功能和运动风险评估贯穿于心脏康复的全程，应根据评估结果调整运动康复策略。

2.评估方法　包括器械评定和徒手评定。器械评定包括超声心动图、运动负荷试验、无创心排量监测，主要用于评估心肺运动耐力。徒手评定包括评估肌力、肌肉耐力、柔韧性、平衡性、协调性等，其因容易操作而易于推广，可作为器械评定的必要补充。

3.运动负荷试验

（1）概念：运动负荷试验（exercising test，ET）是心脏运动康复计划开始和贯穿整个计划要进行临床评估的最重要的部分。运动负荷试验一般采用踏车或平板运动形式，包括心电图运动负荷试验和心肺运动试验。

（2）检测指标：心肺功能状态、运动时血流动力学的变化、有无心肌缺血、运动是否诱发或加重心律失常，以及有氧运动时目标心率（target heart rate，THR）的计算。ET评价运动康复过程中临床状态的变化，更新运动处方强度，衡量心脏康复获益，以及对预后做出总体评价。临床上，应根据患者的病史、心功能和运动能力选择不同的运动负荷方案。

（3）运动负荷试验的分类

1）低水平运动负荷试验：适用于急性心肌梗死后1周左右的患者，运动时限制最大心率＜100～120/min，收缩压增加不超过40mmHg。

2）亚极量运动负荷试验：适用于无症状心肌缺血及健康人冠状动脉血供和心功能评定，使目标心率达到最大心率的85%。

3）症状限制运动负荷试验：通常用于急性心肌梗死后14d以上患者，要求患者坚持运动，直到出现试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降＞1mm（或在运动前ST段的原有基础上下降＞1mm），或血压下降或过高。运动中血压下降是最危险的信号，常提示左主干或对等病变。

（4）运动负荷试验的禁忌证

1）绝对禁忌证：急性心肌梗死2d内；未控制的不稳定性心绞痛；未控制的严重心律失常，且引发症状或血流动力学障碍；急性心内膜炎；有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺栓塞、深静脉血栓形成、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层和身体残疾。

2）相对禁忌证：已知左主干闭塞、中到重度主动脉瓣狭窄但无明确症状、心室率未控制的心动过速、高度或完全房室传导阻滞、梗阻性肥厚型心肌病、近期脑卒中或短暂性脑缺血发作、精神异常不能配合、静息血压＞200/110mmHg、尚未校正的医学情况（如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进）。

（5）运动负荷试验终止的指征

1）绝对指征：无病理性Q波导联ST段抬高＞1.0mV；随运动负荷增加，收缩压下降＞10mmHg并伴有心肌缺血证据；中到重度心绞痛；中枢神经系统症状（如头晕、晕厥前兆和共济失调），灌注不足的症状（发绀或苍白）；持续室性心动过速或其他严重心律失常；包括Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；因技术问题无法监测ECG或收缩压；患者要求停止运动。

2）相对指征：J点后80ms出现明显ST段下移（水平或下斜型下移＞1mm）；随运动负荷增加，收缩压下降＞10mmHg，不伴有心肌缺血证据；胸痛程度加重；疲劳、气短、喘息、腓肠肌痉挛和跛行；出现室上性心动过速和缓慢心律失常，可能或已导致血流动力学不稳定；收缩压和/或舒张压＞250/115mmHg；新发的束支传导阻滞无法与室性心动过速鉴别。

（6）运动负荷试验观察指标

1）最大运动量：从静息到最大运动量以及恢复过程中心率和血压的变化、运动中是否出现心绞痛症状或心电图异常（ST变化或心律失常）以及运动终止的原因等。

2）峰值摄氧量：是评价心肺运动耐量的金标准，是心血管病患者预后评价的最有效指标。研究证实，在50%～70%的峰值摄氧量范围内进行运动训练，不仅安全且获益最大，因此峰值摄氧量也是决定理想运动强度的重要指标。

3）无氧阈值（anaerobic threshold，AT）是指一定运动强度时血乳酸浓度突然大幅度增加的临界点，提示有氧代谢进入无氧代谢，正常值＞40%的peak VO2，通常在50%～60%的peak VO2时达到无氧阈。研究显示，接近无氧阈的运动是有效安全的运动，且不依赖主观运动意愿，是制订运动处方和评价训练效果的良好指标。

（7）运动强度评估

1）无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验获得。

2）心率储备法：（运动最大心率-静息心率）×0.3-0.85+静息心率，为患者合适的运动强度。

3）靶心率法：在静息心率的基础上增加20～30/min，即合适的运动强度。

4）自我感知劳累程度分级法：通常建议患者在11～13分内运动（即轻松-稍有疲劳感），个别情况会适当放宽或更严限制。适宜运动量主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快，不影响对话，运动结束，心率在休息后5～10min恢复，运动后感觉轻松愉快，食欲和睡眠良好，无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失），康复运动结束后2h内，疲劳感逐渐消退，运动次日早晨醒来无疲劳感；过大运动量的标志：运动结束后心率在休息10～20min后未恢复，出现疲劳、心悸、食欲减退、睡眠不佳；运动量不足的标志：运动后身体无发热感、无汗、心率无变化或在2min内迅速恢复。

5）心率储备法：靶心率=静息心率+目标运动强度（%）×心率储备，心率储备=最大心率-静息心率。举例：最大心率为150/min，静息心率为60/min，心率储备为90/min，目标运动强度为60%，运动靶心率=60+60%×90=114/min。

6）代谢当量法：代谢当量（MET）=［速度（m/min）×0.1+坡度×速度×1.8+3.5］/3.5（步行），代谢当量（MET）=［速度（m/min）×0.2+坡度×速度×1.8+3.5］/3.5（跑步）。

根据最大代谢当量计算出所需强度运动的代谢当量，再根据以上公式计算达到该强度所需的运动的速度和坡度，代谢当量法还用于指导日常活动和运动。

4.其他常用评估方法

（1）谈话试验：与客观生理指标高度相关，心脏病患者有用的预后评估标志，避免劳力性心肌缺血的有用工具，能反应运动耐量的变化。评分1=舒适的谈话；2=稍微有些不舒适的谈话；3=难受的谈话。

（2）6min步行试验：主要是测量中重度心脏病或者肺疾病患者对医疗干预的反应。记录6min步行距离，运动后即刻心率、血压、血氧饱和度和心电图，Borg评分。

正常值：男性=7.57×身高（cm）-5.02×年龄-1.76×体重（kg）-309

女性=2.11×身高（cm）-5.78×年龄-2.29×体重（kg）+667

日常误差率在30m左右，临床有意义的变化是＞54m。

（3）其他：肌力、肌肉耐力、柔韧性、平衡能力及协调性评估。

二、呼吸功能评估

（一）临床评估

1.病史回顾　吸烟史：记录吸烟指数（吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数），若已戒烟，记录戒烟时间；环境及职业暴露史；氧疗史：记录氧疗器具、流量、氧浓度等；肺炎病史：发生频次、时间、处理措施等，是否多重耐药、气管切开、气管插管，有无呼吸机相关性肺炎等；进食途径、吞咽功能、既往胸片、血气分析结果等。

2.意识状态评估　意识状态评估的方法：格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）、意识状态分级和Richmond躁动镇静评分（richmond agitation-sedation scale，RASS）等。其中GCS评分、意识状态分级应用较为广泛。

（二）实验室检查

1.血氧饱和度　血氧饱和度是血液中被氧结合的氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比，是血液中血氧的浓度的重要生理参数。正常人体动脉血的血氧饱和度为98%以上。

2.动脉血气分析　动脉血气分析（arterial blood gas analysis，ABG）是评估患者酸碱平衡、肺泡通气量以及氧合状态的生理评估工具。对于判断患者是否存在呼吸衰竭风险以及呼吸衰竭分型具有诊断学意义。

3.胸部影像学检查　胸部X线片和CT是判断肺部疾病以及作为治疗改善指标的重要内容。

4.支气管镜检查　支气管镜检查（bronchoscopy）可以作为诊断或治疗肺部疾病的工具，不仅可直接观察肺部情况，还可进行痰液抽吸及标本的采集。

5.肺功能测试　肺功能测试（lung function test）包括测量肺容量（lung capacities）、肺容积（lung volumes）以及吸气和呼气的流速。肺功能测试指标及临床意义见表3-2-1。

（三）肺部检查

1.肺部视诊　重要的评估内容是胸廓的形状，结合患者的既往病史和现病史进行分析。

2.肺部听诊

（1）异常呼吸音和附加音：见表3-2-2。

（2）肺外呼吸音和传导音

1）支气管语声：嘱患者说“99”或“77”，正常情况下，传导音会变小或者听不清楚，肺纤维化患者，传导音则会变大。

2）羊语声：嘱患者发“E”的声音，肺实质化患者，如大叶性肺炎，远端听起来像发鼻音“A”声。

3）耳语胸语言：嘱患者低声用气音发“1，2，3”，肺部过度充气时，远端听不到声音，而肺实质化时，远端听得很清楚。

3.肺部触诊

（1）压痛：通过触诊确定疼痛的位置、特性、范围，观察患者深呼吸、咳嗽、憋气时或同侧手臂动作时疼痛的情况。肺炎引起的胸膜疼痛主要发生在呼吸、咳嗽时，肋骨骨折，在呼吸、咳嗽时会产生摩擦痛。

（2）水肿：可通过将两个手指按压在特定区域2～3s来评估，如果出现凹陷，说明存在水肿，水肿的严重程度可以根据压痕持续的时间判断。

（3）气管偏移：气管偏移至同侧，常由于单侧肺容积下降引起，如肺扩张不全、肺叶切除等；气管偏移至对侧，常由于单侧胸膜腔内压上升导致，如气胸和胸腔积液等。

（4）触觉震颤：若痰液堆积、肺水肿、肺纤维化等时，呼吸音减弱，震颤增大；若气胸、胸腔积液等，则呼吸音减弱，震颤减弱。

（5）膈肌活动度变大：平躺下，双手置于前胸贴在肋骨下缘旁，拇指端放在胸骨剑突边缘的部位，嘱患者深吸气，双手随着胸廓扩大均向外突出，周径增加至少2～3英寸（1英寸=2.54cm），见图3-2-1。

4.胸部叩诊　通过叩诊音来推测肺内含气量的状态与判断痰液的潴留情况。

（四）呼吸功能的评估

1.呼吸型态评估

（1）呼吸频率（respiratory rate，RR）：正常成人呼吸频率为12～20/min，儿童次数较快，吸气和呼气时间比为1∶2。

（2）吸气和呼气时胸廓的起伏度和顺序，规则性、对称性和胸腹协调性。

（3）呼吸模式：吸气时间延长是吸气困难的表现，暗示上呼吸道阻塞。呼气时间延长是呼气困难的表现，暗示末梢呼吸道阻塞。

（4）有无呼吸窘迫和呼吸肌疲劳的表现：呼吸浅快、呼吸副肌使用增多、胸腹矛盾运动、呼吸功增加。

（5）常见和特殊的呼吸型态：见表3-2-3。

2.呼吸困难的程度评估　较常用的呼吸困难评估的测量工具有：改良英国医学研究学会呼吸困难指数（mMRC）、Borg量表、可视Analog问卷（VAS）、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分等。目前对慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难评估推荐mMRC评估，研究显示其与慢性阻塞性肺疾病预后有明确相关性，见表3-2-4。

3.氧疗等辅助通气和气道温湿化设备的评估

（1）氧气输送方式：包括氧疗的器具、氧流量、时间和氧气浓度等。

（2）气道温湿化的流量和温度设置，以及患者舒适度监测。

4.呼吸肌功能评估

（1）肌力：使用徒手肌力检查评估呼吸肌的肌力，如颈部肌肉、肋间肌和腹肌。

（2）耐力：用最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）代表呼吸肌耐力。

5.咳嗽功能的评估

（1）咳嗽功能分级：见表3-2-5。

（2）咳嗽力量分级：见表3-2-6。

6.痰液的评估

（1）痰液检查：包括痰液的生成（颜色、气味、黏稠度）、痰量（痰量通常以无痰、少、中、大量来描述。一般以每天痰量＞25mL为中等量，＞50mL为大量）和痰液化验。

（2）痰液特性：常见呼吸系统疾病痰液特性详见表3-2-7。