第四节　语言功能评定

学习目标

1.能阐述何谓失语症，何谓构音障碍，及两者的临床表现。

2.能分别列举失语症和构音障碍的分类和评定方法。

3.能针对个案，根据失语症和构音障碍的语言表现，区分失语症和构音障碍。

语言（language）与言语（speech）是两个既不同又有关联的概念。语言是以语音为物质外壳，由词汇和语法两部分组成并能表达出人类思想的符号系统。通过运用这些符号达到交流的目的，是人类区别于其他动物的重要特征之一。其表现形式包括口语、书面语和姿势语（如手势、表情及手语）。言语是指人们掌握和使用语言的活动，具有交流功能、符号功能、概括功能，即音声语言（口语）形成的机械过程，即说话的能力。

语言障碍是指在口语和非口语的过程中词语的应用出现障碍。表现为在形成语言的各个环节中，如听、说、读、写，单独或多个部分受损所导致的交流障碍。代表性的语言障碍为脑卒中和脑外伤所致的失语症（aphasia）。

言语障碍是指口语形成障碍，包括发音困难或不清，嗓音产生困难、气流中断或言语韵律异常等导致的交流障碍。代表性的言语障碍为构音障碍，临床上多见的是脑卒中、脑外伤、脑瘫等疾病所致的运动性构音障碍。

本章节重点介绍失语症的评定及构音障碍的评定。

一、失语症及其评定

（一）概述

1.定义　由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达和领悟能力的临床症候群，实际上是由于脑损伤使原来已经获得的语言能力受损的一种语言障碍综合征。失语症常见的病因有脑卒中、颅脑损伤、脑部肿瘤、脑组织炎症，以及阿尔茨海默病等。

2.语言症状　失语症的语言症状常与脑部损伤的部位有关，通常涉及理解和表达能力两方面的问题，常常出现听、说、读、写、计算等方面的障碍，成人和儿童均可发生。失语症的具体语言症状见下述。

（1）听觉理解障碍：听觉理解障碍是失语症患者的常见症状，是指患者对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程度不同而表现出在字、词、短句和文章不同水平的理解障碍，包括语义理解障碍和语音辨别障碍。语义理解障碍在失语症中最常见，是指患者能正确辨认语音，但不明词义，是由于音-意联系中断造成，往往造成词义混淆或不能理解词意。语音辨别障碍是指患者能像常人一样听到声音，但听对方讲话时，对所听到的声音不能辨认，给人一种似乎听不见的感觉，典型的情况称为纯词聋，是临床上偶见的语言理解障碍。

（2）口语表达障碍：失语症的口语表达障碍的表现主要包括以下几方面：①发音障碍，表达中有错语、杂乱语；②找词困难、命名障碍，谈话过程中说出恰当词有困难或不能说出，多见于名词、动词和形容词，面对物品或图片时，不能说出物品或图片的名称；③复述障碍：有些类型失语症患者存在强制性复述检查者的话的现象，如经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语等，有些患者在要求重复检查者说的语句时不能准确复述，如完全性失语患者，几乎完全不能复述；④语法障碍，表达时多是名词和动词的罗列，缺乏语法结构，类似电报文体，称电报式言语，或是表达时句子中的实意词、虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱；⑤流畅性异常，根据患者谈话的特点将失语的口语分为流畅性和非流畅性，两者的鉴别见表3-4-1；⑥阅读书写能力受损。

（二）失语症的分类

根据失语症临床特点以及病灶部位，其分类如下：

1.外侧裂周失语综合征　病灶位于外侧裂周围，都有复述困难，这是所有失语症中了解最多，并且得到广泛承认的一大类失语综合征。包括：①Broca失语（broca aphasia，BA）；②Wernicke失语（Wernicke aphasia，WA）；③传导性失语（conduction aphasia，CA）。

2.分水岭区失语综合征　病灶位于大脑中动脉与大脑前动脉分布交界区，或者大脑中动脉与大脑后动脉分布交界区。其共同特点是复述功能相对较好。包括：①经皮质运动性失语（transcortical motor aphasia，TMA）；②经皮质感觉性失语（transcortical sensory aphasia，TSA）；③经皮质混合性失语（mixed transcortical aphasia，MTA）。

3.完全性失语　完全性失语（global aphasia，GA）是指全部言语模式受到了严重损害，患者几乎没有能力通过言语和书写进行交际，也不能理解口语和书面语的障碍。

4.命名性失语　命名性失语（amnestic aphasia，AA）是指以命名障碍为唯一或主要症状的失语症。病灶部位多在左大脑半球角回或颞中回后部。

5.皮质下失语　皮质下失语（subcortical aphasia）包括：①丘脑性失语（thalamic aphasia，TA）；②底节性失语（basal ganglion aphasia，BaA）。

6.纯词聋　患者听力正常，口语理解严重障碍，口语表达正常或仅有轻度障碍。命名、朗读和抄写正常。存在对语音的辨识障碍，即患者不理解词语的信息，但是对非语音的自然音仍能辨识。

7.纯词哑　单纯的发音障碍。说话慢、费力、声调较低，语调和发音不正常，但说话时语句的文法结构仍然完整，用词正确。听理解正常，复述、命名、朗读不能。阅读、书写可正常。可能为中央前回下部或其下的传出纤维受损所致。

8.失读症　不能认识和理解书写的或印刷的字词、符号、字母或色彩，是由不能识别视觉信号的语言含义所致。它与大脑优势半球内侧枕额脑回损害有关。

9.失写症　不能以书写形式表达思想，原有的书写功能受损或丧失的障碍。与大脑优势半球额叶中部后侧脑回部的运动性书写中枢损害有关，而与运动、言语或理解功能障碍无关。

各类失语症的临床特征及病灶部位见表3-4-2。

（三）失语症的评定目的

失语症评定的目的是通过系统全面的语言评定发现患者是否有失语症及其程度，确定失语症类型，了解各种影响患者交流能力的因素及其残存的交流能力，为制订治疗计划提供依据。

（四）失语症的评定方法

国际与国内常用的失语症评定方法如下。

1.波士顿诊断性失语症检查　此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查，由27个分测验组成，分为五个大项目：①会话和自发性言语；②听觉理解；③口语表达；④书面语言理解；⑤书写。此检查能详细、全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。我国已将此检查方法翻译成中文，在国内应用并通过常模测定。

2.西方失语症成套测验　西方失语症成套测验是波士顿诊断性失语症检查法的简化版，检查耗时较短，在1h内可以完成，比较实用，而且可单独检查口语部分，并根据结果进行分类。此检查法的内容除了检查失语部分外，还包含运用、视空间功能、非言语性智能、结构能力、计算能力等内容的检查。因此可做出失语症以外的神经心理学方面的评价。这是一个定量的失语症检查法。除可测试大脑的语言功能外，还可测试大脑的非语言功能。

此检查法可以根据失语检查结果计算出：①失语指数，分辨是否为正常语言；②操作性指数，以此了结大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；③大脑皮质指数，以此了解大脑认知功能。

3.日本标准失语症检查　此检查是日本失语症研究会设计完成的。该检查包括听、说、读、写、计算五大项目，共包括26个分测验，按6阶段评分，在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此方法易于操作，而且对训练有明显指导作用。

4.Token测验　Token测验是De Renzi和Vignolo于1962年编制的。此测验由61个项目组成，包括两词句10项、三词句10项、四词句10项、六词句10项以及21项复杂指令。适用于检测轻度或潜在的失语症患者的听理解。目前用得较多的是简式Token测验。优点是不但可以用于重度失语症患者的检测，同时，该测验还有量化指标，可测出听理解的程度。

5.汉语标准失语症检查　此检查是中国康复研究中心听力语言科以日本的标准失语症检查为基础，同时借鉴国外有影响的失语评价量表的优点，按照汉语的语言特点和中国人的文化习惯所编制的，亦称中国康复研究中心失语症检查法。此检查包括两部分内容，第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况，第二部分由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。在大多数项目中采用了6等级评分标准，对患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求，除此之外，还设定了中止标准。使用此检查以前要掌握正确的检查方法。应该由参加过培训或熟悉检查内容的检查者来进行检查。为不使检查时间太长，身体部位辨别、空间结构等高级皮质功能检查没有包括在内，必要时另外进行。此检查只适合成人失语症患者。

6.汉语失语症成套测验　此检查法包括自发谈话、复述、命名、理解、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算9个大项目，并规定了评分标准。1988年开始用于临床，也是国内目前较常用的失语症检查方法之一。

（五）失语症严重程度的评定

目前，国际上多采用表3-4-3中的波士顿诊断性失语症检查中的失语症严重程度分级。

（六）常见失语症类型的鉴别诊断流程

常见失语症类型的鉴别诊断流程详见图3-4-1。

二、构音障碍及其评定

（一）概述

1.定义　构音障碍是指由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍以及虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍。

2.分类　构音障碍通常分为以下三种类型。

（1）运动性构音障碍：由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致的运动功能障碍，即言语肌肉麻痹、收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。病因常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病等。根据神经解剖和言语声学特点，分为六种类型，包括痉挛型构音障碍、弛缓型构音障碍、失调型构音障碍、运动过强型构音障碍、运动过弱型构音障碍、混合型构音障碍。

（2）器质性构音障碍：是指由于先天和后天原因的结构异常所致的构音障碍。临床上常见的是由于唇腭裂所致的构音障碍。

（3）功能性构音障碍：是指发音错误，表现为固定状态，但找不到明显原因的构音障碍，临床多见于儿童，特别是学龄前儿童。

3.评定目的　构音障碍评定的主要目的是确定是否存在构音障碍及其种类、损伤的构音器官的部位及其程度、构音异常的情况等，为制订治疗计划提供依据。

（二）评定方法　

1.构音器官功能检查　主要是通过：①听患者说话时的声音特征；②观察患者的面部，如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态；③让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常。目前国内常是用的是汉语构音障碍评定法和中文版Frenchay评定法。

（1）汉语构音障碍评定法：是我国学者李胜利等人依据日本构音障碍检查法和其他发达国家构音障碍评定方法的理论，按照汉语普通话语音的发音特点和我国的文化特点在1991年研制的。该评定法包括两大项目：①构音器官检查，主要评估构音器官的形态、运动范围及速度、协调性、相关反射，以此确认存在运动障碍的部位及其程度、性质；②构音检查，以普通话语音为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价，检查范围包括会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查和构音类型运动检查。

（2）Frenchay评定法：是由英国布里斯托尔市Frenchay医院的Pamela博士编写的评定方法。该方法分为8个部分，包括反射、呼吸、舌、唇、颌、软腭、喉、言语可理解度，以及其影响因素包括听力、视力、牙齿、语言、情绪、体位等。我国修订的中文版Frenchay评定法能为临床动态观察病情变化、诊断分型和疗效判定提供客观依据，并对治疗预后有较肯定的指导作用。内容包括：①反射，通过观察患者的咳嗽反射、吞咽动作和流涎情况来判断。②发音器官，观察患者在静坐时的呼吸情况，能否用嘴呼吸，说话时是否气短。口唇在静止状态时的位置，鼓腮、发音和说话时口唇动作是否有异常。颌、软腭、喉和舌在静止状态的位置和发音以及说话时的动作是否异常。③言语，通过读字、读句以及会话评定发音、语速和口腔动作是否异常。

2.仪器检查　依靠现代化的仪器设备，对说话时喉部、口腔、咽腔和鼻腔的情况进行直接观察，对各种声学参数进行实时分析，并对疗效进行评价。仪器检查包括：①发音空气力学检测；②鼻流量计检查；③多维嗓音发声分析系统；④喉空气动力学检查；⑤纤维喉镜、电子喉镜检查；⑥电声门图检查；⑦肌电图检查（electromyography，EMG）；⑧电脑嗓音分析系统。

（谢纯青）

知识链接

1.失语症患者有一定程度的自发恢复。影响失语症患者恢复及其预后的因素有很多，其中损伤部位、失语的严重程度及损伤面积的大小有较大影响。发病前6个月是失语症恢复的最佳时间。各种类型失语症恢复程度不一样：命名性失语、传导性失语、经皮质运动性失语可以完全恢复，其他类型的失语症通常只能部分恢复，其中以Broca失语恢复最好，可恢复至命名性失语的程度，完全性失语的恢复难度较大，治疗效果较差。

2.失语症检查是一种诊断工具，诊断可以是失语症与构音障碍、痴呆的鉴别诊断，也可以是失语症的分类诊断，如失语症中的运动性失语症、感觉性失语症、传导性失语症等。对于失语症康复来说，做出失语症分类诊断是远远不够的，更重要的是做出心理语言学评价，以了解语言加工过程中，哪个或哪些加工水平受损。