三、常见的医疗质量评价指标体系
（一）国际医疗质量指标体系
20世纪80年代，美国马里兰医院协会在发布患者死亡等相关数据时发现，各个医院之间的医疗质量指标体系截然不同，医疗数据之间难以进行比较，因此有必要建立一套统一的医疗质量评价指标体系，国际医疗质量指标体系（international quality indicator project，IQIP）应运而生。该指标体系目前已成为全球应用最广泛的医疗质量评价指标体系之一。
IQIP有25类285项指标，可以用于评价针对急性病的医疗机构（如综合性医院）、长期照护机构（如养老院、护理院）、精神卫生机构（精神病医院）和社区保健机构（如社区医疗中心）。IQIP以强调医疗服务结果的评价、关注负性事件、注重指标的可比性为主要特征。
IQIP为了提高指标的横向和纵向可比性，非常注重指标的操作性定义。例如，对于使用医疗器械所致的医院感染发生率，其计算公式中的分子和分母均有严格、明确的规定。同时，IQIP还采用了疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）来精确地校正指标分值，使得各个医疗机构之间的医疗质量可以进行横向比较。另外，IQIP非常注重控制影响医疗质量的因素。例如，在评价手术部位感染率时，要根据手术风险的分级、患者手术切口的清洁程度、患者病情严重程度、手术持续时间等因素来调整控制该评价指标的分值。IQIP在此原则下，构建了非常翔实的评价指标体系。
以IQIP评价综合性医院医疗质量的指标为例，该子系统共有4个方面，21类256项，如表1-1所示。
表1-1 IQIP评价综合性医院的指标
资料来源：杜亚玲，刘梦明，邓玉宏，等．国内综合医院医疗质量关键指标与IQIP的对比研究［J］．农垦医学，2016（4）：359-362.
IQIP需要采集大量的临床结果数据和患者诊疗信息，因此，对于医院的信息化建设有较高的要求。
（二）美国医疗保健研究与质量局医疗质量评价体系
美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）医疗质量评价体系是在美国的医疗保健费用和利用项目（healthcare cost and utilization project，HCUP）的基础之上，由斯坦福大学循证实践中心和加利福尼亚大学旧金山分校，基于美国的常规住院数据开发出来的评价体系(8)。
AHRQ定期更新评价指标，并将指标提交给美国国家质量论坛（National Quality Forum，NQF），由NQF选取其中部分指标纳入指标库之中，并开放给医疗卫生服务者参考使用。由于AHRQ的评价指标需要使用DRGs以及患者的性别、年龄等因素来对评价结果进行风险调整，因此，AHRQ也提供了专门的免费软件（AHRQ QI Software）来进行数据分析和处理，使用者只需把感兴趣的指标数据填入相应的表格，软件会自动生成分析报告。
AHRQ目前已经公布了4套医疗质量指标子系统：预防质量指标（prevention quality indicators，PQI）、住院质量指标（inpatient quality indicators，IQI）、患者安全指标（patient safety indicators，PSI）、儿科质量指标（pediatric quality indicators，PDI）。每个子系统均有基础指标和综合指标两个部分，综合指标是在基础指标之上提炼出来的，可用来对机构之间或地区之间的医疗质量进行横向对比。
以住院质量指标子系统为例，该子系统从医疗卫生机构层面医疗服务数量、特定手术死亡率、特定临床状况死亡率、医疗服务利用率和地区层面医疗服务利用率5个方面对医疗质量进行评价。其中，综合评估指标中的特定临床状况死亡率已经被纳入NQF的指标库中，如表1-2所示。
表1-2 AHRQ住院质量指标
资料来源：纪颖，薛迪．美国AHRQ医疗质量评价体系介绍［J］．中国卫生质量管理，2015，22（5）：110-114.
AHRQ医疗质量评价体系通过采集现有的医疗数据来进行分析，并且通过风险调整来校正评价结果，使得医疗质量的评价结果能够在机构间、区域间、国家间进行比较，因此有较好的使用前景。但是，不同的医疗机构其疾病编码不尽相同，为后续的风险调整带来一定的困难。另外，由于缺乏医疗过程数据的纳入，临床状况与医疗质量之间的因果关系难以精确判定。
（三）OECD的HCQI医疗质量评价体系
HCQI旨在建立一个可以在不同国家使用，能比较不同国家医疗质量的评价指标体系。HCQI目前有如下7个优先关注领域：慢性病的照护／不必要的入院、急性心梗／卒中／股骨颈骨折的急症处理、药物使用、患者安全、精神疾病的照护、癌症治疗、急诊患者的体验。
以精神疾病的照护为例，它包含的评价指标有：精神疾病患者的非计划再入院、精神分裂症患者的非计划再入院、双相情感障碍患者的非计划再入院、精神疾病（精神分裂症／双相情感障碍）患者的额外死亡率。
（四）WHO的医院质量改进绩效评估工具指标
WHO的欧洲办事处在2003年提出了医院质量改进绩效评估工具（performance assessment tool for quality improvement in hospital，PATH），其目的就是评价医院的绩效，并将评价结果应用到医疗质量持续改进过程之中。
PATH的评估框架有6个维度，包括4个横向维度和2个纵向维度，其核心评价指标如表1-3所示。
表1-3 医院质量改进绩效评估核心指标
资料来源：VEILLARD J，CHAMPAGNE F，KLAZINGA N，et al. A performance assessment framework for hospitals：the who regional office for Europe path project［J］. International Journal for Quality in Health Care，2005，17（6）：487-496.
此外，PATH还会定期更新评估指标，以期与国际上的其他医疗质量改进项目的评估指标相匹配。
（五）JCI的评估指标体系
美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，简称JCAHO）在2007年更名为美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，简称TJC）。美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission International，简称JCI）则是TJC的下属机构，主要针对美国以外的医疗机构开展认证活动。
JCI迄今已经修订了六次医院评审标准，其最新版的医院评审标准共有四个部分：参加评审的要求、以患者为中心的标准、医疗机构管理标准、学术型医学中心医院的标准。每个章节均包含标准、含义和衡量要素等内容。
下面以医疗机构管理标准中的质量改进和患者安全活动管理的部分条款为例，说明JCI的内容。
JCI的评价体系贯彻了以患者为中心、持续进行医疗质量改进的核心理念，因而受到广大医院用户的认可。
表1-4 JCI医疗机构质量改进和患者安全活动管理的部分评审指标
JCI的评审标准是用于医院评审的，不同于常规意义上的医院质量监测，但由于其广泛的影响力和受众范围，故而纳入本书进行介绍。其他的国际医院评审标准就不再赘述。
（六）澳大利亚卫生服务标准委员会的临床服务质量指标体系
澳大利亚于1974年成立了国家层面的卫生服务标准委员会（Australian Council on Healthcare Standard，ACHS）。ACHS开发了两套系统，一套是医疗机构的认证标准（evaluation and quality improvement program，EQuIP），另一套是临床评价使用的临床服务质量标准（clinical indicators program，CIP）。CIP于1989年开始研发并投入使用，主要用于医疗服务机构的医疗服务质量评价工作，其内容既包括医院层面的医疗质量评价指标，也包括各临床专业的医疗质量评价指标。CIP从过程与结果两个维度来进行评价，目前已经覆盖22个临床专科，共有353个评价指标。
CIP的过程评价指标包括：要求有相关记录的指标（如麻醉之前有麻醉师的访视记录）、与时间相关的指标（如急性心梗患者到达医院后30分钟之内进行溶栓治疗）、预防性指标（如术前预防性使用抗生素）。CIP的结果类指标包括：重返类指标（如非计划再入院）、死亡类指标（如冠脉搭桥手术患者的死亡率）、医院感染类指标（如手术切口感染率）、患者安全类指标（如手术后并发症发生率）、效率类指标（如平均住院日）等。
CIP可用于评价各类医疗服务机构，其定期更新的指标能够反映出当前的医疗服务环境，因此其收集和报告的数据有利于医疗质量的持续提高。
（七）美国最佳医院评价体系
1993年，美国国家民意研究中心（National Opinion Research Center，NORC）制订了一套医院评价体系，并将评价结果以专栏的形式定期发布在《美国新闻与世界报道》上，其中上榜的医院就是美国最佳医院。其评价体系按照“结果—过程—结果”的框架进行设计，数据来源于美国医院协会的年度调查。
该评价体系中的结构指标涵盖服务的连续性、可及性等多个方面。具体指标包括开展的医疗技术项目数量、年度出院人数、全职注册护士人数、病床数等。
该评价体系中的过程指标通过同行评议所获取的声誉指数来表示。具体测量方法为：在每个被评价的临床专科中，随机抽取200名医师，每位被调查医师提名在本专业领域内水平最高的5家医院，然后统计各医院各专业获得提名的数量。
该评价体系中的结果指标仅有病死率。其测量方法为：根据病人的年龄、合并症等因素对死亡率进行调整，以调整标化后的死亡率作为评价依据。其数据源于美国医疗保险与医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的年度资料库。
结果—过程—结果的指标权重均为1/3，最后用加权指数法计算出医院质量指数。
（八）美国百强医院评价体系
美国HCIA-Saehs研究所于1993年创立了名为百佳医院（100 Top Hospitals：Benchmarks for Success）的评价体系，以期提高医院的医疗质量和绩效。2001年，汤普森路透旗下的Solucient公司将该评价项目收入囊中。目前，该评价体系也被称为汤普森路透百佳医院排行榜。
目前的评价指标包括：风险校正后死亡率指数、风险校正后并发症指数、校正后平均住院日、次均医疗费用等9大类指标。最后通过加权指数法计算得分，得到每家被评价机构的综合分值。
（九）其他常见国际医疗质量评价体系
国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）是世界上最主要的非政府间国际标准化机构，成立于1947年。1987年，ISO颁布了ISO9000系列标准，该标准被各行业广泛接纳和认可，并且也适用于卫生保健与社会公益事业。ISO9000：2008体系里有22个标准，其精髓就是如何预防犯错、少犯错或者尽量不给企业或组织犯错的机会。与医疗服务相关的标准有ISO9000族质量管理标准、ISO15189医学实验室标准、卫生信息类标准、医用材料和设备类标准。目前国内已经有一些医院通过了ISO9000的认证。
近年来，医疗质量评价体系在许多国家和地区都得到了蓬勃的发展，除了上述介绍的评价标准之外，还存在许多评价体系，目前约有100种评价体系(9)。下面将其中一些常见的评价体系做简要的介绍，如表1-5所示。
表1-5 其他常见的国际医疗质量评价体系
资料来源：GROENE O，SKAU J K H，FROLICH A. An international review of projects on hospital performance assessment［J］. International Journal for Quality in Health Care，2008，20（3）：162-171.
由于医院医疗质量评价领域发展迅猛，评价项目众多，本书仅列举了部分评价项目。同时，由于医院评审与医院医疗质量评价存在区别(10)(11)，所以大部分医院评审项目未能纳入本书中。