二、精神卫生领域医院医疗质量评价的应用进展

在过去几十年间，精神卫生领域的医疗质量评价越来越受到大家的重视，许多国家和地区都开发了具有自身特色的精神卫生评价项目。由于各地的精神卫生体系存在较大的差异，精神卫生医疗机构的角色各不相同，数据采集的途径不尽相同，因此这些精神卫生医疗质量评估项目各有千秋，都在一定程度上反映了该国家或地区精神卫生政策的优先关注方向。

下面将相关国家和地区或国际组织所开展的精神卫生评价项目做一个简要介绍。

（一）美国

在美国，心理健康治疗结果测量的历史是相当复杂的。几乎每个州都建立了自己的测量体系，其中比较有代表性的是俄亥俄州。

1988年，俄亥俄州制定了一项服务评估规则。这是一套综合性的规范步骤，用于衡量不同人群的临床结果、满意度、前哨事件和其他流程。俄亥俄州精神卫生部门（ODMH）制定了进一步的规则，以供医疗机构使用。该规则的监督权交给了地方委员会，然而地方委员会的监督力度各不相同：从监督到部分监督。

1993年颁布的《政府绩效激励法》明确了医疗改革的国家责任。俄亥俄州公共精神卫生系统的资源稀缺增强了ODMH改革的决心与动力。为了解决这些问题，1996年，ODMH召集了一个由患者代表、机构工作人员、当地精神卫生委员会工作人员和学者等多元主体组成的工作组，以开发一个标准化的结果报告系统为目的。上述工作组认为治疗结果是治疗计划的驱动力，它可以衡量质量改进的效果。在工作组的努力下，俄亥俄州确定了四个精神卫生服务结果的测量领域：临床状态、功能状态、生活质量和安全感。

俄亥俄州的经验表明，精神卫生服务结果测量若要取得成功，必须确保结果测量指标可靠、有效且尽可能短，并且确保参与者从参与中能获益—患者可以从更好的医疗护理中获益，临床医生可以得到有益的反馈，管理者可以得到有用的项目数据反馈。另外，在上线前要构建完整的系统，确保在启动时有足够的功能可以运行。此外，精神卫生服务结果测量可以整合到临床流程和临床文档中，因为结果测量和临床评估的结构相同。

Herbstman和Pincus于2009年系统回顾了美国近年来开展的36个精神卫生医疗质量评估项目⁽⁶⁾。他们发现这些项目的发展程度及评估的范围各不相同，有些项目已经嵌入更大、更宏观的医疗质量评估项目之中，有些项目则仅限于精神卫生系统之内。这些评估指标也比较分散，存在于较为宽泛的范围之内。有些评估指标已经得到了较好的开发，但是由于数据收集方法的限制，没有得到较好的利用。

表2-3描述了美国国家和州层面上一些常见的涵盖精神卫生领域评价指标的项目。

Hermann等、Pincus等、Vargo等分别构建了适用于不同精神卫生体系的医疗质量评价指标体系。

2005年，Hermann系统介绍了全国精神卫生质量测量清单项目（national inventory of mental health quality measures），按照预防评估、可及性评估、病情评估、治疗评估、协调性评估、连续性评估和安全性评估这7个方面设定了275项测量指标⁽⁷⁾。表2-4展示了“住院精神分裂症患者服用抗精神病药物”的评估条目。

由此可见，良好的测量指标是建立在坚实的循证基础之上，并且需要有强大的信息系统来支撑，才能获得理想的效果。

Bardach等人于2018年研发了儿童精神科住院服务的医疗质量评价指标。该体系中包括急诊患者出院之前的精神状况评估、自杀患者的躯体约束、住院医生和门诊医生的病情交接、物质滥用的筛查、及时的精神卫生咨询服务、开始抗精神病药物治疗之前的个体评估、躯体代谢情况的基线数据筛查、物质滥用患者中的精神疾病筛查。

目前在美国使用的精神卫生医疗质量评价体系大约有60种⁽⁸⁾。各种指标体系各有千秋，应当选取哪种指标体系，取决于评价的目的和用途，以及所使用的环境。

（二）加拿大

在加拿大，医疗体系实际上并不是一个国家体系。医疗保健规划和支出不是加拿大中央政府的责任，而是加拿大地方政府的责任。地方政府在国家政策或战略管理的范围内，一定程度上独立地规划和管理卫生系统。加拿大最重要的一个原则是：所有医疗体系提供的医疗保健服务都是免费的。

以安大略省为例。它是加拿大最大的省份，人口数超过1 200万。在该省，有14个地方行政区，这些地区的社区精神卫生机构有几百个。因此，在结果衡量的范畴内，可以在许多层面上进行结果衡量。这导致了在加拿大全国范围内存在数十种甚至数百种衡量结果的评估工具。

安大略省社区心理健康共同评估项目于2006年秋季开始实施。该项目的目的是引导该省的社区精神卫生服务提供者选择和实施一种或多种临床常用评估工具，该工具最终还将为各级政府的规划和决策提供信息。经过多方面比较和考虑，安大略省指导委员会最终选择了坎伯韦尔需求评估量表（Camberwell assessment of need，CAN）⁽⁹⁾作为省一级的评估工具，条件是需要对该工具进行进一步的开发。CAN审视个人生活的各个领域，并让评估员根据这些领域的需求状态是不需要、已满足还是未满足进行评分，然后对正式和非正式帮助提供的支持程度进行评分，最后指出是否需要额外的支持。安大略省负责实施社区心理健康共同评估的团队面临着一个重大障碍，即收集到的数据质量不高。究其原因，临床医生抱怨说，结果衡量是一种行政行为，占用了大量资源，对患者和医务人员几乎没有好处。管理人员则表示，他们往往有好几个月没有收到报告，而且这些报告往往难以理解，因此对改善当地服务几乎没有意义。规划者认为他们需要更好的信息以更有效地分配资源。管理者认为他们需要更多的信息来证明服务的有用性，并确定需要改进的地方。临床工作人员表示，他们希望得到更多关于他们服务质量的反馈，并帮助他们量化服务中的“差距”。患者则希望收集到的信息具有一定的一致性，这样他们就可以在任何地方获得相同的服务。为了获得高质量的数据，就需要获得相关人员的支持，即获得医务人员和患者的支持。因此，任何评估或衡量的主要目标都应该是直接服务于医务人员和患者，通过关注临床医生、患者重视的临床结果和医疗护理规划需求，数据的整体可靠性和有效性才有望得到提高。

整体而言，加拿大目前的精神卫生评估体系与美国存在许多的相似之处。例如，艾伯塔精神卫生绩效监测框架有85个指标，主要关注6个方面：精神卫生服务的接受度、可及性、适宜性、有效性、效率和安全性。新布伦瑞克精神卫生绩效指标体系则主要聚焦于4个方面：有效性、效率、可及性和可接受性。同样，萨斯喀彻温的社区项目评估则主要评估可接受性、可及性、适宜性和有效性。

（三）英国

自20世纪90年代开始，精神卫生服务结果—由于干预而对患者健康状况产生的影响—逐渐成为英国人关注的主要焦点。其中，儿童国家服务框架指出了儿童和青少年心理健康服务常规评估的必要性。对于成年患者而言，人们越来越注重集中收集最低限度的结果数据，从而形成了一种专门针对心理健康的信息战略。这便是心理健康数据集的基础，该数据集于2000年推出。其目标很明确，就是为当地临床医生和管理者提供更好的临床审计、服务规划和管理信息。然而，临床医生并不认为填写病人的表格有很高的价值，因此在病人评定的结果测量方面也没有实质性的主动性。

总体而言，在英国，目前存在几种不同的精神卫生质量指标体系。例如，世界一流委员会的医疗质量测量包含57项指标，其中有几项是与精神卫生相关的，包括药物治疗的等待时间、与酒精相关的伤害导致的入院率、精神卫生服务的覆盖率等。

数据平台主要是用于测量精神卫生服务供给是否平等。该评价体系主要关注的是精神卫生服务的可及性，主要指标有早期干预的可及性、危机干预和家庭治疗的可及性、心理治疗的可及性、社区治疗督导的可及性、社区社工的招募等。

这些评价指标体系主要针对整个精神卫生系统，并非专门针对精神专科医院的医疗质量评价。

（四）澳大利亚

澳大利亚被认为是精神卫生服务常规结果衡量的世界领先者，它是第一个在全国范围内开展这项工作的国家⁽¹⁰⁾。此后，其他一些国家也走上了类似的道路。自1992年澳大利亚实施国家心理健康战略以来，心理健康结果测量一直被列为澳大利亚的优先议题，其具体目标之一是“定期审查向有严重精神健康问题和精神障碍患者提供服务的结果”。将这一政策目标转化为实际行动并非易事。因为当时该领域是相对空白的地带，没有可借鉴的国际先例，也不清楚什么样的结果测量方法是合适的。针对这种情况，澳大利亚资助了几项主要的研究和开发活动，对可能适合成人使用的潜在结果指标进行了审查。其间，英国伦敦皇家精神病学院的约翰·温教授来到澳大利亚，为成人健康评估以及心理健康分类和服务成本（MH-CASC）项目提供专业支持。由他们开发的国家健康结果量表（Health of the Nation Outcome Scale，HoNOS）作为衡量健康状况的候选工具，在澳大利亚越来越受到青睐。此外，澳大利亚州和地区一级的相关研究也在不断深入。1996年，维多利亚州率先在五个地区的精神卫生服务中展开研究，旨在检验HoNOS作为常规结果测量工具的效用，并帮助建立常规结果数据收集和分析的规则。该研究表明，常规结果测量是可能的，并指出了HoNOS作为一种测量方法的优点和缺点。

1999年，澳大利亚政府发表了声明，各州和各地区必须将患者健康结局衡量作为提供医疗服务的核心组成部分，定期向澳大利亚政府提交衡量结果。作为回报，澳大利亚政府承诺向各州和各地区提供资金，开发全面的地方临床信息系统，培训临床工作人员，并设立3个国家专家组（成人、儿童／青少年和老年），就精神卫生服务中常规结果数据的收集和使用提供咨询意见。

针对这些项目，澳大利亚临床医生和患者就常规结果测量的优缺点表达了一系列的观点。临床医生对推行常规结果测量背后的潜在动机表示怀疑，同时对他们自己使用结果数据的能力表示信心不足。这并不是说所有的临床医生都有这些担忧。事实上，人们的看法是相当复杂的。由此可见，在精神卫生领域执行结果测量并不是一件容易的事。

当然，在地方层面上，不乏一些成功的案例。例如，维多利亚州的Barwon Health项目。维多利亚州自1996年以来一直支持在日常临床实践中纳入结果衡量评分。早期，人们认识到，结果测量需要嵌入日常的文书工作中，如果有机会在日常临床实践中开展健康结局评价，那么立即向临床医生反馈评价结果是很重要的。Barwon Health开发的软件用于收集数据并提供图形化反馈，从而使临床医生能够对医疗结果进行比较。

澳大利亚的案例为其他开展类似活动的国家提供了一些经验。在服务文化中嵌入常规结果度量并不是一夜之间发生的，而是一个渐进过程。没有适当的政策指导、充足的资源和强有力的领导，是不可能实现的。或许最重要的是，它必须受到临床医生和患者的重视。如果这些条件都具备，那么常规结果测量就可以提升精神卫生服务质量。

澳大利亚国家精神卫生评估框架定义了9个维度的指标，包括服务效率、有效性、适宜性、可及性、连续性、响应能力、服务能力、安全性和可持续性。澳大利亚公共精神卫生服务部门还使用一系列治疗结果指标来监测和评估精神卫生服务领域的医疗质量。澳大利亚还有十余种精神卫生评价体系，但无一例外，这些评价体系都属于公共精神卫生领域的范畴，并非针对专门的精神专科医院。

（五）新西兰

新西兰是一个相对较小的国家，大约有400万人口。国内种族多样，包括一定数量的亚洲人。新西兰的精神卫生服务有30%是通过非政府组织提供的，而澳大利亚的这一比例只有5%。

新西兰的卫生绩效评估指标深受澳大利亚的影响，新西兰的整体卫生绩效评估框架与澳大利亚相似，涵盖了9个维度：有效性、适宜性、高效、可及性、持续性、反应性、服务能力、安全性和可持续性。

新西兰卫生部精神卫生委员会制定的评估指标中包含经费投入、可及性、急性期患者管理率和住院日、治疗的持续性、治疗效果等。新西兰的评价框架仍然是针对整个精神卫生体系，不是针对某一具体医院的。

新西兰的经验教训可以总结为两点：首先，利用信息技术（IT）保存数据和及时有效地提供反馈。IT基础设施的缺乏可能是导致临床医生对表单填写重视程度较低的一个重要原因。其次，精神病医生对结果测量的抵触情绪较强。这并没有因为相关教育的数量和质量的提升而有较大改变。他们在工作中的精力越来越被填表任务所分散，他们认为填表对患者通过心理健康系统取得进步几乎没有额外的好处。

（六）德国

与许多西方国家不同，德国医疗体系的组织是“多中心”的，也就是说，没有一个中央机构对服务提供的规划负全责。德国政府只能提供一个法律框架，并确定总体目标。联邦当局、16个州、地方当局和半官方组织共同承担具体责任。

在德国，医疗质量管理的法律基础是1989年通过的《卫生改革法》和2000年1月生效的《社会法典（修正案）》。根据以上法律，卫生服务提供者对其提供的服务的质量负有责任。医疗卫生服务必须符合当前的科学条件，并且必须符合专业的标准。法律还规定，经认证的医院、诊所和康复诊所必须引入质量管理体系加强质量管理。

在德国，衡量成果和积极使用成果数据的努力仅限于在特定环境中或在地方上进行。雷根斯堡大学（Regensburg University）的一个团队开发了一个基础文档系统（BADO）。该系统已被德国精神病学和心理治疗协会推荐给德国精神病医院使用。目前许多德国精神病医院仍在使用该系统。BADO有大约70个项目，重点评估患者的社会人口学特征（如年龄、性别）和疾病特征（如疾病诊断），以及治疗要素（如药物和心理治疗）。临床医生要求完成大体功能评估量表（GAF）和临床总体印象（CGI）的评估。BADO的主要缺点是对结果的标准化评估的关注有限，使用了相当粗糙的测量方法。

自2004年以来，国家健康结果量表（HoNOS）在德国作为临床医生对患者精神疾病严重程度的评级依据，在临床实践中经常将其作为结果质量的反馈工具。此外，德国精神病学协会推荐的针对抑郁症的治疗质量指标涵盖6大领域：抑郁症的侦测、自杀倾向的识别、治疗目标的设定、药物治疗、心理治疗和电抽搐治疗。

德国的精神卫生体系非常强调结构质量。目前正在进行的精神卫生医疗质量项目则侧重于考查治疗的效果和成本。

（七）挪威

在挪威，近三分之二的成年人精神疾病住院服务在医院的精神病区，其余的在社区精神卫生中心。四十年前，除了在研究中，挪威的精神卫生服务很少使用结果测量。在过去的三十年里，挪威在临床工作中对结果测量增加了，但通常更具选择性，而不是以系统性的方式来测量所有患者。临床医生更倾向于在评估阶段基于测量结果来规划治疗方案，而不是在治疗的最后阶段重复使用这些测量工具来测量治疗结果。

挪威卫生和社会事务局制定了社会和卫生服务质量国家战略，其中有效服务被定义为医疗质量领域的内容。然而，挪威并没有立法框架具体要求在卫生服务中使用这些测量措施。

1999年，挪威卫生和社会事务局决定，从2000年起，所有精神卫生服务机构都应使用国家最低限度的数据集，这一国家数据集包括大体功能评估量表（GAF）。挪威所采用的测量工具几乎都是从其他国家引入的，包括症状自评量表（SCL-90）、简明精神病评定量表（BPRS）、国家健康结果量表（HoNOS）、贝克抑郁量表（BDI）、阳性和阴性症状量表（PANSS）等。

挪威的国家医疗质量指标评价体系借鉴了美国IOM的评价框架，与精神卫生相关的有7个条目，包括精神疾病患者的非自愿入院率、首诊等候时间、具有完整的ICD-10诊断的患者比例和个性化的治疗方案等。

在挪威，实施结果测量最成功的尝试是在精神科临床医生参与的研究网络中进行的。因此，根据挪威的经验，以临床研究和实践为重点的诊所网络可能是在更大范围内推行结果测量的最佳途径之一。

在常规实践中实施结果测量的另一种方法可能是对所有患者都使用结果测量，但测量的工具应基于目标群体、治疗事件和时间来精心选择。由于任何大规模的结果测量的实施都需要得到卫生当局、管理人员、临床医生和患者的支持才能成功，因此，重要的先决条件是确认培训效果、使用结果测量所需的时间和资源、充分的IT支持、各利益相关方的内在动力等。

（八）日本

日本厚生劳动省发布的精神卫生和福利改革报告中包含3项指标：公众的知晓率、住院率和出院率。日本急诊精神病学会的监测指标包括急诊精神病患者的隔离和躯体约束等。尽管付出了许多努力，但日本测量精神卫生医疗质量方面的进展还是非常缓慢。

Akihiro等人于2015年使用德尔菲法，构建了日本司法系统精神专科医院住院医疗质量结果评价体系，该评价体系包含139个条目⁽¹¹⁾。

（九）意大利

意大利的医疗保健由国家卫生服务局通过地方卫生单位向全体居民提供。随着时间的推移，各地方卫生单位在提供服务方面采用了不同的标准，并建立了不同的组织框架，这使得国家卫生服务局很难全面掌握国家层面的精神卫生保健状况。为了克服这种各地标准不一的问题，并为服务提供量化标准，意大利启动了一项为期多年的“国家精神卫生计划”（NMHP），明确提出要研发一套精神卫生服务结果测量标准。

在意大利精神卫生服务中，最系统的结果测量方法之一是南维罗纳结果评估项目（SVOP）。这是一个自然主义的、纵向的研究项目，旨在评估南维罗纳社区精神卫生中心提供的医疗护理结果。其主要特点是：数据收集是在成熟的“真实世界”也就是精神病服务机构的常规临床实践环境中进行的；从事临床工作的专业人员系统地参与评估过程；评估涉及患者的临床情况和社会功能；定期检查数据的可靠性和质量。简而言之，所有在南维罗纳社区精神卫生中心接受服务的患者均采用一套标准化量表进行系统评估。每年进行两次评估，4月到6月为第一波，10月到12月为第二波。在第一波评估中，评估由专业人员根据患者上个月的情况进行，包括评估整体功能、精神病理学和社会功能状态。在第二波评估中，评估是由专业人员和患者共同进行的，患者被要求根据过去一年的经历评估他们的生活质量和对心理健康服务的满意程度。

随着时间的推移，南维罗纳社区精神卫生中心的总体满意度保持着良好的稳定性。具体而言，患者对专业人员的行为举止、提供的医疗干预措施的类型，总体上表示赞赏。大多数患者认为，以全面社区护理为导向的服务模式令人满意。同时，调查发现该模式也存在明显弱点：工作人员更替迅速，这对医疗护理的连续性产生不利影响；医疗设施的布局差；患者亲属和护理人员的参与不足；关于诊断、预后和可用服务的信息不足；对患者必须面对的社会问题需要进行更仔细的评估。

（十）经济合作与发展组织

经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）的精神卫生质量评价的对象是整个精神卫生系统，涵盖的指标包括药物管理、心理治疗和病例管理。

世界卫生组织制定了精神卫生系统的评价体系，其目的是支持精神卫生政策的制定和服务交付目标，也有助于监控改革政策的实施进度⁽¹²⁾。这些评价框架仍然是针对整个精神卫生体系的。