临床的插曲

1880年，约瑟夫·布洛伊尔医生初次遇见安娜·O.时，后者才21岁。她是一个上层中产阶级犹太家庭的女儿，意志坚强，情绪有点不稳定；在布洛伊尔所治疗过的病人中，她也许是最聪明的，她对事物的把握快得令人吃惊，她的直觉富于穿透力。她那诗人气质和创造力的天赋也发展得十分美妙，布洛伊尔描述说，那是“在敏锐的、批判性的常识感的控制之下的”。毫无疑问，她也是那医生所遇到过的病人中最具表演性的；在她清醒的时候，她的脑海中常常在想象着仙境般的美妙故事——可是她那清教徒般的家庭不怎么知道她个人的“耽溺”有多么深。无论她是快乐的还是悲伤的，她的感触总带着些夸张。对于她这个社会阶层的女孩这也许有点不寻常：她对在她家做家务的仆人格外和蔼。更值得注意的是，她对穷人表现出热切的、富于同情心的兴趣。82

另一方面，她的家庭，从大部分方面来说都是平凡的。就像那个时代处于他们那个社会地位的大部分人一样，家庭生活是单调乏味的。安娜的父母是极端的道德主义者。那些处于成年边缘的女孩大都能够享受的文化和社会的消遣，她的父母却不允许她享受。她甚至没有亲近的朋友，因此她也没有机会和别的女孩分享亲密感和青春的秘密。她能够享受的唯一的刺激和娱乐就是她自己称之为“私人剧院”的东西，那来自她的想象力。日复一日，她就这样度过悠长的时光：沉浸在她那白日梦和狂想的私人世界里。

从医学的角度来看，安娜身上唯一不同寻常的事情——这事确实挺惊人的——就是，她身上的性方面的要素是如此不发达。她根本不知道罗曼蒂克的爱情，而且在她那漫长的患病时期，在她那无数次的幻觉中，以及在那随之而来的终将使她获得解脱的治疗过程中，精神生活的性因素从未出现过。

在安娜神经崩溃的时候，布洛伊尔医生当时既是恩斯特·布吕克在维也纳大学的同事，也是西格蒙德·弗洛伊德最重要的帮助者，当时弗洛伊德是一位开业的内科医生，正处于他早期的职业生涯。下面这个案例研究是《歇斯底里症研究》（1955b）中的一部分，这本书被再版了数次，是布洛伊尔和弗洛伊德在1893年合作完成的，当时距离安娜治疗的结束已经有大约13年了；本章中任何没注明出处的引用和案例细节都来自这本书。布洛伊尔那详尽的观察通过四个阶段显示了安娜的疾病的发展进程。

阶段一：潜伏的酝酿期

她的疾病的第一阶段，“潜伏酝酿期”，开始于1880年7月，延续到12月10日。当时安娜正投身于对她病弱的父亲的全天候照料，这位父亲在接下来的那个春天死于疾病。安娜来请教医生，最初是因为她患了严重的咳嗽。一开始，看起来很明显：这个女孩的健康被一种比较重的神经衰竭严重地损害了。83

医生检查她时发现，她正受着早期阶段的神经性厌食症（anorexia nervosa）（自愿的自我饥饿）的折磨。显然她家里没有人注意到这一点。由于她的状况本来就虚弱，进食障碍使她剩下的活力全都迅速地流走了。

阶段二：明显的精神错乱

1880年的12月11日，安娜躺到床上了。就这样直到1881年4月1日。这是她疾病的第二阶段，“明显的精神错乱时期”。她受着以下症状的折磨：言语错乱症（paraphasia）（就是失去了理解说出的或写下的语言的能力），聚合斜视（convergent squint），严重的视觉障碍，以四肢挛缩为形式的瘫痪，颈部肌肉麻痹（部分的瘫痪），左侧后头部头痛，头晕眼花，肘部麻痹，还有肩部的彻底僵硬。

心灵方面障碍的程度同样令人担忧。安娜发展出了分裂的人格，两个相区别的发作期迅速地交替进行。第一个发作期是她通常的人格——某种程度上说比一般人更忧郁、更焦虑，但还是相对正常的。第二个人格发作期显得“顽皮”（她自己的话），不愉快，粗野笨拙，对他人进行谩骂，而且非常易激动。在她那正常的自我看来，她那顽皮的自我就是，用她自己的话说，“心不在焉的”，那是一段段缺失的时间，她对于这段时间中发生了什么、有谁在房间里同她在一起都没有任何记忆。

1880年到1881年的整个冬季，安娜的状况越来越坏，那种强烈程度是惊人的。人格变换越来越经常地发生，并且她心不在焉的时期也变得越来越恐怖了。在这样的发作期中，她时常会产生恐怖的黑蛇的幻觉；而只要她的心智暂时地清醒了，她的正常的自我就会认识到，那不过是她自己的发辫。她抱怨自己变得又盲又聋。接着她感到自己是两个不同的人，其中一个总是被那“邪恶的一个”所控制，正是它强迫她恶劣地行动。

安娜的无法说话渐渐被她自己虚构的语言取而代之，那由五种不同语言的碎片和片段构成。最终，即使她想通过书写来交流，她所写的东西的意义也被同样的无法理解的混合物掩盖了。布洛伊尔医生渐渐有了这种印象：她的语言困难是一种无意识的努力，为了避免说某些东西，那东西曾经强烈地冒犯了她，并且离间了她的感受力。

让医生大为震惊的是，在1881年3月，当他就他的怀疑询问安娜的时候，她的状况发生了戏剧性的转变，看起来她的精神病明显减轻了许多。医生向她提问，内容是那锁闭在她思维中的强有力的嫌恶对象，她以沉默作为回答，在这个过程中，安娜最终经历了力量的完全恢复，那力量直达她四肢。同时，她的言语错乱症消退并且变形了。这下她只说英语了，并且仅仅是在她清醒的时候。令人欣慰的是，她仍然能够理解她的母语——德语，但她再也无法说它了。这一进展让安娜的贴身女仆很苦恼，她除了德语不会用任何别的语言交流。同时，在她那越来越频繁的“心不在焉”中，安娜仅仅说法语和意大利语。在她清醒的时候，她往往对那心不在焉的时期来个彻底的遗忘。84

在4月1日，医生还记录下了更多的进展，那天安娜从床上起来了，那对于她是自12月以来的第一次。接着，很不幸，在4月5日，她所敬重的父亲去世了。

阶段三：持续的梦游症

得知了这个消息，安娜爆发出了猛烈的激动，接着立即就是深度的不省人事。它持续了两天，接下来安娜显示出了一个全新的状态。于是她的疾病的第三个阶段“持续的梦游与较正常状况的交替时期”开始了。

现在她冷静多了，但她的视觉领域发生了严重的受限；举例来说，她一次只能看到一束花中的一朵。她也认不出来拜访她的任何人了。她抱怨说，她周围的任何人都只是个蜡像，别无其他。这种妄想越来越深，最后她完全否认了世界上任何他人的在场，除了一个。那独一无二的例外者就是她信赖敬重的医生，布洛伊尔医生。

这一次，安娜继续只说英语。然而，她现在失去了理解德语的能力，尽管她仍旧能够阅读一些法语和意大利语。她开始仅仅用英语书写，而且只用她的左手。

唯一鼓舞人的消息是，安娜的厌食显示出消退的迹象。她开始允许她的医生用手喂她，但她仍旧一直拒绝面包。

在这个时期，有一天，布洛伊尔医生带来了另一位内科医生（也许是那位有名的性学家理查德·冯克拉夫特-埃宾［Richard Von Krafft-Ebbing］）来检查安娜。安娜，一如既往，无论如何都拒绝承认他的存在。这种“否定性幻觉”也能够由催眠产生；直到那来访者把一大口烟朝她脸上喷去，从而冲进了她的意识，这一幻觉才消退。接下来是自然的“女性怒火”的大爆发。她从床上跳起来，奔向她卧房的门，然后倒在地毯上失去了知觉。

布洛伊尔医生再次拜访她的时候，她的情况更糟了。她几乎是在持续不断地产生幻觉，而且医生不在的时候她就拒绝任何食物。安娜显然在自暴自弃，人们已经决定把她送到维也纳城外属于她家的乡村房子里去。布洛伊尔医生到她床边拜访她，至少每周两次；当他注意到他的拜访看来给安娜带来了显著的心灵平静时，他很愉快。他们的谈话越来越聚焦于她那么多症状的来源。

同时，她的心灵状况继续严重恶化，而且必须要用剂量不断增大的吗啡治疗，这样一来她就上瘾了，这种状态一直持续到1881年12月末。安娜大量服药的日子在睡眠和幻觉中度过。不过每天傍晚，她总会清醒过来，准备同她那诚挚的医生一起进行晚间的“扫烟囱”程序。85

在这段时期，除布洛伊尔医生无法出诊的时候，那病人渐渐地在改善，最终到了可以回维也纳的家的程度。不过在1881年12月底，安娜经历了一次显著的复发，不得不再次回到乡下房子。在那儿，布洛伊尔医生每天傍晚拜访她。

在这个阶段，安娜的症状的根本特征是她那“心不在焉”的强烈化，成了完全的自我催眠状态。安娜甚至给这些状态取了一个爱称，她管它们叫“阴云”（clouds）。后来那医生这样写道：

事情有规律的秩序是这样的：下午是困乏嗜睡的状态，接着到日落以后，就是深度的催眠状态，为此她发明了一个专有名称叫“阴云”［英语的］。在这类似恍惚的状态中，倘若她能够叙述她早上经历过的幻觉，那么她就会醒来，心智清晰，冷静、快活。她会坐下来做事情，颇为理性地写或画，直到夜里。大约4点她会上床。第二天事情的整个流程会重现一遍。存在着确实引人注目的对照：在白天，这无责任能力的病人被幻觉纠缠着；而在晚上，这女孩的心智是完全清醒的。（Breuer＆Freud，1893/1955b，p.66）

傍晚的时候，安娜在她信赖的医生的陪伴下，握着他的手“以便让她自己满足于我的身份”；这时安娜仿佛有了一种不可思议的能力，能够理解和感知到在她身上发生的事情；这个能力是和她长期经历的幻觉的折磨截然分离的。正如布洛伊尔医生指出，“她恰当地描述这个程序［自我催眠］，严肃地说着话，就像一个‘谈话疗法’，她开玩笑地把这个称为‘扫烟囱’”。

医生离开以后，安娜会一直待到黎明，这段时间她的行为都是正常的。她注意到，在她的治疗过程中，如果她能够非常成功地把一些固结的妄想或幻觉“松开”，那么继之而来的夜晚就会是美好的。不过这些成功的过程对她第二天的心理状态没有多少帮助。

阶段四：疾病状态和症状的渐渐停止

在1881年12月，安娜让她的医生看到了戏剧性的转变，这时她的疾病和治疗的第四阶段，即最终阶段，开始了。十分突然地，她白天的行为显著地变得正常了，但她晚上的行为仍受着猛烈的转变的折磨。这下安娜的白天生活是属于现在的，而她的晚间生活却属于365天以前。

一夜又一夜，安娜和她的医生把1881年的“丢失”的日子重新过了一遍。仿佛她被驱使着去恢复那段日子的每一分钟的细节——那段日子是她父亲病危的时期，接下来的一个月就是哀悼。此外，她感到有什么在迫使她以这样的方式来恢复那些事件：就是把它们发生的顺序完全颠倒过来。86

显然，这个程序是非常消耗时间的。作为例子，布洛伊尔给出了那些症状中的一个：病人的暂时性耳聋；他发现这个症状有七种子形式，每个构成一个“系列”，布洛伊尔必须把它们区分开来治疗。第一个子形式，“当有人走进来时听不见”发生了108次，而那病人必须以颠倒的次序述说这108次发生的每个细节，直到布洛伊尔接触到那第一次的表现：有一次她没有听到她父亲走进来。而那另外六种“听不见”的子形式和别的任何一个症状一样，都必须以相同的程序各自处理。（Ellenberger，1972，p.270）

那些早期阶段的幻觉和妄想被这些异常精确的回忆取而代之了（安娜的母亲保存着关于安娜的疾病的一份详尽的日记）。

最后，安娜的回忆甚至变得更复杂了。在她关于他父亲的最后几个月的回忆的叙述中，她开始把发生在2年前的一个可怕的月份中的事件也编织了进去；当时她第一次被那种心理状况折磨：“这些［回忆］是些身体上的事件，它们在1880年的7月到12月之间被卷入了疾病的潜伏期；产生了整个歇斯底里症现象的正是它们，并且当它们被语言表达出来以后，症状就消失了。”

一个尤其生动的例子很说明问题。在1882年晚春，一个非常热的夜里，在那进行着的疗程中，那病人正在因为剧烈的口渴而痛苦，这个差不多成了有规律的抱怨了。安娜在此前的6个星期喝不下任何流体，可她无论如何也无法说明这个问题。她不断地把那渴望的水杯拿起来，可一旦她的嘴唇碰到它，她就会厌恶地把它推开。每当这事发生，她就有几秒陷入心不在焉。但在这一晚，突然，一个扭转性的记忆向她涌来。忽然之间她就想起来了，她的英国家庭女教师，她所厌恶的人，曾经拥有一只小狗，这也是安娜鄙视的。有一天，安娜看到那只狗从那女教师的水杯里喝水，这情景非常令她作呕。当时她为了礼貌抑制住了她的厌恶，对此没作任何表示。但现在，“她所抑制的怒火得到了有力的表达以后”，她要了很大一杯水并且喝了。一回忆起此事，那障碍就完全消失了，再也没复发过。

现在，那一系列主要治疗突破的发生方式变得清楚了：

就这样，她的瘫痪性挛缩和麻木，任何种类的视觉或听觉失调，神经痛，咳嗽，发抖，等等，还有最后她那语言混乱，都被“谈走”了。举例来说，她的视觉失调是被区分开来处理的：伴有复视的聚合斜视；两个眼球都偏向右边，以至于每当她的手伸向某物时总会偏向物体左边；视野受限；中心弱视；视物显大症；把她父亲看成一个死亡之手；无法阅读。（Breuer＆Freud，1893/1955b，p.72）87

恰恰按照颠倒的顺序，这个回忆和谈话疗法消除了这样一些事例的继续作用（除了那108例有人走进屋子时听不见以外）：27例当有人在谈话时无法继续谈话，50例当她被直接称呼时耳聋，15例在马车中耳聋，37例由尖锐噪声导致的耳聋，12例睡眠耳聋，还有54例由于集中注意力导致的耳聋。

布洛伊尔还详细讲述了安娜是如何摆脱语言问题和她右臂的歇斯底里症瘫痪的，当时她回忆起了一个可怕的噩梦或幻觉，那是她坐在她那病危的父亲的病房里时经历到的：

她陷入了一个白日梦，看到一条黑蛇从墙上向那病人爬去，要咬他……她的右臂在椅背上，她睡着了并且变得麻木和局部麻痹；当她看那些手指时，它们变成了小蛇，长着死亡的头（指甲）。（看来有这样的可能：她试图用她瘫痪的右臂赶走那蛇，于是她的麻木和局部麻痹就被和那蛇的幻觉联系在了一起。）当蛇消失以后，她处于恐怖中，试图祈祷。但在语言上她又失败了：她找不到用来说话的语言，直到最后她想到了几句英语的儿童诗，于是就发现自己可以用那种语言思考和祈祷了。（Breuer ＆Freud，1893/1955b，p.38）

在他们最后的疗程中，安娜的回忆把她敬爱和信赖的医生引回到她父亲的病房，引回到她父亲死去的那一天。她再次经历了他的去世给她带来的一切创伤，正如那时降临在她身上的可怕幻觉。这个放下重担的过程完成以后，据说，她就恢复了用德语说话和祈祷的能力。

此外她还摆脱了她此前呈现出的无数障碍。在这以后，她离开了维也纳旅行了一段时间；不过到她完全恢复精神平衡，还是过了相当长的时间。从那以后，她享受着完全健康的生活。（Breuer＆Freud，1893/1955b，p.39）