第八节 出、凝血功能及血栓性疾病检查的临床意义解读
机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统，两者保持着动态平衡，在正常生理状态下，血液在血管内不断地流动循环，既不溢出于血管之外（出血），也不凝固于血管之中（血栓）。一旦某些病理因素导致平衡破坏，则引起出血或血栓形成性疾病发生。出凝血功能及血栓性疾病检查用于血栓和出血相关疾病检测，血栓前检查项目及监控临床口服抗凝药物患者。为手术前必查项目，目的在于术前了解患者的止血功能有无缺陷。
样本采集：枸橼酸钠（蓝帽管）抗凝分离血浆。
一、血浆凝血酶原
【项目简介】
血浆凝血酶原（PT）用于外源性凝血途径的评估和口服抗凝剂治疗（OAT）的监测。本试验主要用于检测凝血第一阶段外源性途径有关因子。
血浆凝血酶原（PT）报告方式包括：凝血酶原时间PT（s）、凝血酶原活动度PA（%）、国际标准化凝血酶原时间比值INR。
1．血浆凝血酶原时间PT（s）
【项目简介】
血浆凝血酶原时间PT（s）为外源性凝血系统疾病、口服抗凝药物监测指标，是凝血酶原时间以“秒”为单位的报告方式。
【方法及参考范围】
凝固法；PT 9.4～12.5s。
【PT检测影响因素】
（1）纤溶药物的影响，如双香豆素、链激酶、尿酶等。
（2）超剂量使用肝素使凝固时间延长。
（3）FDP增加使凝固时间延长。
（4）某些药物，如口服避孕药、雌激素、天门冬酰胺酶、钠络酮等影响检测结果。
（5）溶血、脂血或黄疸的血样可干扰检测结果，需采集新的血样。
（6）标本采集不当，如采血量不准确、输液侧采血等。
【PT检测异常结果解读】
时间延长：
（1）广泛严重的肝实质性损伤，如急性暴发性肝炎、肝硬化、由于凝血酶原等有关各凝血因子生成障碍所致。
（2）维生素K缺乏，合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均需要维生素K，当维生素K不足时导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏。如阻塞性黄疸影响维生素K吸收，肠道菌群紊乱会影响维生素K的合成。
（3）先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；低（无）纤维蛋白原血症。
（4）原发性血管内凝血（消耗大量凝血因子）、原发性或继发性纤溶亢进。
（5）血循环中有抗凝物质（如口服抗凝剂如Warfarin治疗、肝素）。
时间缩短：见于先天性凝血因子V增多、口服避孕药、高凝状态（DIC早期、急性心肌梗死等）、血栓性疾病（脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、乙醚麻醉后。
2．凝血酶原活动度（PA）
【项目简介】
为外源性凝血系统疾病、口服抗凝药物监测指标，是凝血酶原时间以活动度为报告方式。
【方法及参考范围】
凝固法；70%～130%。
【PA检测影响因素】
见PT。
【PA检测异常结果解读】
同血浆凝血酶原时间检查。活动度小于40%有出血倾向。
3．国际标准化凝血酶原时间比值（INR）
【项目简介】
为外源性凝血系统疾病、口服抗凝药物监测指标，是凝血酶原时间以国际标准比值为报告方式。
【方法及参考范围】
凝固法；0.8～1.2s。
【INR检测影响因素】
见PT。
【INR检测异常结果解读】
（1）同血浆凝血酶原时间检查。应用抗凝药物之后，PT的预期值应在参考值范围的2倍左右，即PT值为28s，INR值为2.0为适宜。
（2）WHO规定的应用口服抗凝药时INR的允许范围：
①手术前处理：非髋部外科手术INR允许范围1.5～2.5；髋部外科手术INR允许范围2～3。
②预防静脉血栓：INR允许范围2～3。
③活动性静脉血栓、反复发生的静脉血栓、肺栓塞及其预防：INR允许范围2～4。
④预防动脉血栓和栓塞，包括换心脏瓣膜（机械瓣）的手术：INR允许范围3～4.5。
二、活化部分凝血活酶时间
【项目简介】
活化部分凝血活酶时间（APTT）用于内源性凝血途径的评估、活化部分凝血活酶时间替代检验，是监测肝素治疗的首选指标。
【方法及参考范围】
凝固法；25.1～36.5s。
【APTT检测影响因素】
（1）纤溶药物的影响（如双香豆素、链激酶、尿酶等），超剂量使用肝素。
（2）FDP增加使凝固时间延长。
（3）某些药物的影响（如口服避孕药、雌激素、天门冬酰胺酶、钠络酮等）。
（4）溶血、脂血或黄疸的血样可干扰检测结果，需采集新的血样。
（5）标本采集不当，如采血量不准确、输液侧采血等。
【APTT检测异常结果解读】
延长：
（1）见于先天性凝血因子缺乏，包括凝血酶原缺乏、纤维蛋白原缺乏、因子Ⅴ、Ⅷ（血友病A）、Ⅸ（血友病B）、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、II缺乏；激肽释放酶原缺乏。
（2）肝功能严重损害、阻塞性黄疸或吸收障碍所致的维生素K缺乏；
（3）原发或继发纤溶亢进，如DIC等。
（4）血中含有肝素、狼疮抗凝物或者其他抑制物。
缩短：见于DIC高凝期和妊娠高血压综合征等高凝状态。
三、凝血酶时间
【项目简介】
凝血酶时间（TT）用于弥散性血管内凝血（DIC）的评估，肝素抗凝治疗和溶栓治疗的监测，纤维蛋白或者纤维蛋白原降解产物（FDP）、遗传性或者获得性纤维蛋白原的数量或者质量异常以及纤溶亢进等的检测。
【方法及参考范围】
凝固法；10.3～16.6s。
【TT检测影响因素】
（1）纤溶药物的影响，如双香豆素、链激酶、尿酶等。
（2）超剂量使用肝素使凝固时间延长。
（3）FDP增加使凝固时间延长。
（4）某些药物，如口服避孕药、雌激素、天门冬酰胺酶、钠络酮影响测试结果。
（5）达比加群可引起显著增高。
（6）溶血、脂血或黄疸的血样可干扰检测结果，需采集新的血样。
（7）标本采集不当，如采血量不准确、输液侧采血等。
【TT检测异常结果解读】
（1）延长：患者血循环中AT-Ⅲ活性明显增高，肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如红斑狼疮、肝病、肾病等，异常纤维蛋白原血症、低（无）纤维蛋白原血症、纤维蛋白原机能障碍、尿毒症、异常球蛋白增多（多发性骨髓瘤）、FDP增多（如DIC）、胰腺疾病，过敏性休克等。
（2）缩短：常见于血样本有微小凝块、钙离子存在时或血液呈酸性等。
四、血浆纤维蛋白原
【项目简介】
血浆纤维蛋白原（Fg）用于出血倾向和纤溶亢进过筛、DIC诊断、出血和血栓性疾病预测，是判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目。
【方法及参考范围】
凝固法；200～400mg/dL。
【Fg检测影响因素】
（1）纤溶药物的影响：如双香豆素、链激酶、尿酶等。
（2）妊娠与急性炎症的影响。
（3）溶血、脂血或黄疸的血样可干扰检测结果，需采集新的血样。
（4）标本采集不当，如采血量不准确、输液侧采血等。
【Fg检测异常结果解读】
（1）增多：高凝状态（如糖尿病伴血管病变、急性心肌梗死、脑血管病变、口服避孕药、妊娠及其中毒症、深静脉血栓形成、动脉粥样硬化、高血脂症等）；亦见于急性传染病、急性感染、肾小球疾病活动期、放射治疗后、烧伤、休克、外科手术后、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等。
（2）减少：肝脏疾病（重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化等）；DIC消耗性低凝血期及纤溶期，溶栓治疗的监测、原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等。
（3）纤维蛋白原异常：纤维蛋白原异常是一种遗传疾病，是常染色体显性遗传。患者检测含量可能在正常范围，但纤维蛋白原有质的异常。主要是纤维蛋白原分子的一个多态上出现一个异常氨基酸，临床上可无症状或有轻度出血倾向。
五、血浆D-二聚体
【项目简介】
D-二聚体是纤维蛋白溶解作用的最终产物。D-二聚体结果正常可排除静脉血栓栓塞性疾病，D-二聚体增高不是血栓的诊断唯一确定指标，可用于辅助判断深层静脉血栓和肺气肿的发生，以及弥漫性血管内凝血（DIC）、肺栓塞、心梗等疾病。
【方法及参考范围】
酶联免疫荧光法；0～500ng/mL。
参考值范围与年龄相关，60岁以上参考值为年龄的十倍以下。
【D-Dimer检测影响因素】
（1）溶血、脂血或黄疸的血样可干扰检测结果，需采集新的血样。
（2）标本采集不当，如采血量不准确、输液侧采血等。
【D-二聚体检测异常结果解读】
增高：
（1）肺栓塞D-二聚体可显著增高，栓塞面积及血栓大小与D-二聚体水平显著相关。D-二聚体<500 ng/mL可排除急性肺栓塞。增高时需结合影像学进一步确诊。
（2）肝脏疾病、冠心病、心梗、肾病综合征、妊娠后期等D-二聚体会明显增高。
（3）肿瘤患者大部分会出现D-二聚体增高。在排除血栓性疾病和肝脏性疾病情况下，D-二聚体显著增高应怀疑肿瘤的可能。
（4）可见于纤溶系统活性增高性疾患，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程，是诊断深静脉血栓、DIC、脑血栓等疾病的关键指标。
（5）血栓性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜急性期、创伤性骨折、外科手术后、腹腔内大出血、肌肉血肿、严重感染、脓毒血症等均可见D-二聚体增高。
（6）溶栓治疗早期可增高，以后逐渐降低，七天后可恢复到或低于溶栓前水平。