第3节 骨髓细胞学检查
考纲要求
①骨髓检查的内容与方法；②骨髓细胞形态学。
复习要点
骨髓细胞可通过多种方法进行检查，如细胞形态学、细胞生物化学、细胞免疫学、细胞遗传学等。最实用的是普通显微镜检查，它是诊断许多疾病的重要手段之一。通过骨髓细胞学形态检验可以了解骨髓中各系细胞数量、形态、有无异常等，从而协助疾病的诊断、疗效观察及预后判断。
一、骨髓检查的内容与方法
1.骨髓常规检验的临床应用★★
（1）适应证
①出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常，如一系、二系或三系减少或增多，一系增多伴二系减少，外周血中出现原始细胞等。
②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。
③不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。
④血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察。
⑤其他 骨髓活检、骨髓细胞表面抗原（CD）测定、造血祖细胞培养、染色体核型分析、电镜检查、骨髓移植、微量残留白血病测定、微生物及寄生虫学检查（如疟疾）等。
（2）禁忌证
①有出血倾向或凝血时间明显延长者。
②妊娠晚期的妇女做骨髓穿刺时应慎重。
2.骨髓标本的采集★★
骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。骨髓穿刺部位选择要从以下三个方面考虑：一是骨髓腔中红骨髓丰富；二是穿刺部位应浅表、易定位；三是应避开重要脏器。综上所述，髂骨上棘（包括髂骨前、后上棘）处是临床上首选的穿刺部位，其他穿刺部位包括胸骨、胫骨等。
骨髓取材满意的指标：抽取骨髓时，患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；显微镜下涂片有骨髓特有的细胞，如巨噬细胞、浆细胞、造血细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；骨髓中中性杆状核粒细胞和分叶核粒细胞之比大于外周血涂片的比值。
3.骨髓涂片的细胞学检查★★
（1）普通光学显微镜低倍镜检验 观察涂片制作及染色是否满意，取材是否是真正的骨髓液等；判断骨髓和巨核细胞系统增生情况及增生程度；观察全片巨核细胞的数量；观察骨髓涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞等。骨髓有核细胞增生程度分级见表2-3。
表2-3 骨髓有核细胞增生程度五级分类法及标准
（2）油镜检验 在低倍镜观察的基础上，选择较满意的片膜段，换用油镜观察200～500个细胞，计算细胞的种类、发育阶段的百分率；观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化；观察是否有非造血细胞（如组织细胞、组织嗜碱粒细胞、内皮细胞等）形态和数量的异常；判断有无特殊的病理细胞（如转移瘤细胞、骨髓瘤细胞等）及血液寄生虫。
4.骨髓象检查的注意事项★★★
（1）确认细胞应综合根据细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面综合分析判断。
（2）各系统的原始细胞甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属。
（3）介于两个阶段之间的细胞，应统一按照成熟方向的下一阶段计算。若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，应将这些细胞随确诊而划分其归属；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。
5.正常骨髓象★★
（1）骨髓增生程度 有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为（2～4）∶1。
（2）各血细胞系统
①粒细胞系统 占有核细胞的50%～60%。其中原始粒细胞<2%，早幼粒细胞<5%，中、晚幼粒细胞均<15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸粒细胞<5%，嗜碱粒细胞<5%。
②红细胞系统 幼红细胞约占有核细胞的20%。其中原始红细胞<1%，早幼红细胞<5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约占10%。
③淋巴细胞系统 约占20%，小儿可达40%，原始和幼稚淋巴细胞极罕见。
④单核细胞和浆细胞系统 一般均<4%，均系成熟阶段的细胞。
⑤巨核细胞系统 通常在1.5cm×3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞0，幼巨核细胞0%～5%，颗粒巨核细胞10%～27%，产生血小板巨核细胞44%～60%，裸核8%～30%。
⑥其他细胞 可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱粒细胞等骨髓成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态和染色正常。
6.骨髓象的分析与报告★★
（1）骨髓涂片特征 ①骨髓有核细胞增生程度；②粒细胞与有核红细胞比例；③粒细胞系统改变；④红系统细胞改变；⑤巨核系统细胞改变；⑥淋巴系统细胞改变；⑦单核系统细胞改变和其他血细胞改变。
（2）血涂片特征 详见血象检验。
（3）细胞化学染色特征 逐项对每个细胞化学染色结果进行描述，每项染色结果的报告一般包括阳性率、阳性指数或阳性细胞的分布情况。
（4）诊断意义及建议。
（5）报告日期及签名。
7.血象检查的重要性★★
（1）骨髓象相似而血象有区别的疾病 溶血性贫血与缺铁性贫血，慢性粒细胞白血病与类白血病反应。
（2）骨髓象有区别而血象相似的疾病 传染性淋巴细胞增多症与慢性淋巴细胞白血病。
（3）骨髓象变化不显著而血象有显著异常的疾病 传染性单核细胞增多症。
（4）骨髓象有显著异常而血象变化不显著的疾病 多发性骨髓瘤、戈谢病等。
（5）骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认。
二、骨髓细胞形态学
1.正常血细胞形态学★★★
（1）粒细胞系统形态
①原始粒细胞 胞体圆形或类椭圆形，胞核大，核染色质呈细粒状，核仁2～5个，胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。
②早幼粒细胞 胞体圆或椭圆形，胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。
③中幼粒细胞 中性中幼粒细胞胞体圆形，胞核椭圆形或一侧开始扁平，染色质聚集成索块状，核仁消失。胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞胞核与中性中幼粒细胞相似，胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异性的嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞胞体较中性中幼粒细胞略小，胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊，胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。
④晚幼粒细胞 中性晚幼粒细胞胞体呈圆形，胞核明显凹陷，核染色质粗糙，排列更紧密。胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。嗜酸性晚幼粒细胞胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形，胞质充满着嗜酸性颗粒。嗜碱性晩幼粒细胞胞核固缩呈肾形，轮廓模糊，胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。
⑤杆状核粒细胞 中性杆状核粒细胞胞体呈圆形，胞核凹陷，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆染深紫红色，胞质充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞胞体呈圆形，胞核与中性杆状粒细胞相似，胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒细胞胞核呈模糊杆状，胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不匀、数量较少的嗜碱性颗粒。
⑥分叶核粒细胞 中性分叶核粒细胞胞体呈圆形，胞核分叶状，核染色质浓集或呈较多小块，胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞胞核多分为两叶，胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞胞核可分3～4叶或分叶不明显，胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色。
粒细胞系统从中幼阶段到杆状核阶段的划分主要是依据细胞核的凹陷程度。
（2）红细胞系统形态
①原始红细胞 胞体圆形或椭圆形，边缘常有钝角状或瘤状突起。胞核圆形，核染色质呈颗粒状，核仁1～2个，胞质量少，深蓝色，在核周围常形成淡染区。
②早幼红细胞 胞体圆形或椭圆形，胞核圆或椭圆形，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。
③中幼红细胞 胞体圆形，胞核圆形或椭圆形，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。
④晚幼红细胞 胞体圆形，胞核圆形，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。
⑤网织红细胞 晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，胞质内含嗜碱物质，属未成熟红细胞。
⑥红细胞 正常红细胞呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。
（3）单核细胞系统形态
①原始单核细胞 胞体圆或椭圆形。核较大，圆形、类圆形。核染色质纤细，呈疏松网状，核仁1～3个。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。
②幼稚单核细胞 胞体呈圆形，不规则形。胞核呈圆形或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。
③单核细胞 胞体圆或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。
④巨噬细胞 单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。
（4）淋巴细胞系统形态
①原始淋巴细胞 细胞胞体呈圆形或椭圆形。胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆形或椭圆形，核染色质细致，呈颗粒状，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。
②幼稚淋巴细胞 胞核圆形或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。
③淋巴细胞 大淋巴细胞胞体呈圆形，胞核椭圆形，稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。小淋巴细胞胞体呈圆形，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少，颇似裸核，如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒。
（5）浆细胞系统形态
①原始浆细胞 胞体呈圆形或椭圆形。胞核圆形，核染色质呈粗颗粒网状，核仁2～5个，胞质量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡染，无颗粒。
②幼稚浆细胞 胞体多呈椭圆形。胞核圆形或椭圆形，核染色质较原始浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁消失。胞质量多，染深蓝色，不透明，近核处有淡染色区，有时可有空泡及少数天青胺蓝颗粒。
③浆细胞 胞体圆形或椭圆形。胞核明显缩小可偏位，核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感，核的外侧常有明显的淡染区，浆内常有小空泡，偶见少数天青胺蓝颗粒。
（6）巨核细胞系统形态
①原始巨核细胞 胞体较大，呈圆形或不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质呈粗大网状，排列紧密，核仁2～3个。胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着色浅淡。
②幼稚巨核细胞 胞体明显增大，外形常不规则。胞核不规则，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。
③巨核细胞 颗粒型巨核细胞，形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。血小板型巨核细胞，胞体巨大，胞核不规则，高度分叶状，核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。裸核型巨核细胞产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。
④血小板 胞质染浅蓝色或淡红色，中心有细小紫红色颗粒，但无细胞核。
2.正常骨髓中形态类似细胞的鉴别★★
（1）骨髓中原始细胞的鉴别见表2-4。
表2-4 骨髓中原始细胞的鉴别
（2）单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别见表2-5。
表2-5 单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别
（3）浆细胞、中幼红细胞及淋巴细胞的鉴别见表2-6。
表2-6 浆细胞、中幼红细胞及淋巴细胞的鉴别
3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义★★
（1）胞体异常 包括大小和形态异常，后者见于急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、恶性组织细胞病。
（2）胞核异常
①数目异常 见于各系统白血病细胞、严重贫血。
②形态异常 见于白血病细胞、恶性异常组织细胞。
③核染色质异常 见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等。
④核仁异常 见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常组织细胞。
⑤核分裂异常 见于白血病、恶性组织细胞病。
（3）胞质异常
①胞质的量异常。
②内容物异常 出现Auer小体、中毒颗粒、空泡、杜勒小体、 Chediak- Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形；红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体；浆细胞可见Russel小体。
③着色异常 见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血。
④颗粒异常 见于早幼粒细胞白血病、巨幼细胞贫血等。
⑤内外质现象 胞质内外带发育不平衡，见于白血病细胞。
（4）核质发育不平衡 核发育落后于胞质，即幼核老质；胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼细胞贫血及缺铁性贫血等。
考题回顾与同步练习
【例1】胞质内出现S颗粒的细胞是
A.原始粒细胞 B.早幼粒细胞 C.中性中幼粒细胞 D.嗜酸性中幼粒细胞 E.嗜碱性中幼粒细胞
【例2】核圆形，居胞体中央，染色质呈块状，核仁消失，胞质呈嗜多色性，该特征符合
A.原始红细胞 B.早幼红细胞 C.中幼红细胞 D.晚幼红细胞 E.网织红细胞
【例3】粒细胞发育过程中，最先出现特异性颗粒的是
A.原始粒细胞 B.早幼粒细胞 C.中幼粒细胞 D.晚幼粒细胞 E.杆状核粒细胞
【例4】区分中幼、晚幼、杆状核粒细胞最重要的标志是
A.核浆比的大小 B.胞体直径的大小 C.胞浆中颗粒的多少 D.细胞核的凹陷程度 E.核染色质粗细情况
【例5】下列哪项是骨髓取材良好的标志
A.未见骨髓小粒和脂肪滴 B.镜下见到浆细胞、网状细胞等 C.骨髓有核细胞增生低下或极度减低 D.杆状核粒细胞比例低于分叶核粒细胞 E.以成熟粒细胞和淋巴细胞为主
【例6】不属于正常骨髓象特征的是
A.偶见内皮细胞 B . 粒 红 比例（2～4）∶1 C.容易见到核分裂象 D . 小 儿 淋巴细胞可达40% E.原始红细胞<1%，早幼红细胞<5%
【例7】细胞呈圆形，胞体直径15～20μm，胞核较大，圆形，核染色质纤细，呈疏松网状，核仁1～3个，胞质丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，该细胞最可能是
A.原始红细胞 B.原始粒细胞 C.原始淋巴细胞 D.原始单核细胞 E.原始浆细胞
【例8】骨髓象分析的内容包括
A.骨髓有核细胞增生程度 B.血细胞数量的改变 C .血细胞形态的改变 D.血细胞的化学染色情况 E.以上内容都包括
【例9】对传染性单核细胞增多症有诊断意义的细胞是
A.原始淋巴细胞 B.幼稚淋巴细胞 C.异型淋巴细胞 D.异常单核细胞 E.成熟小淋巴细胞
【例10】关于骨髓穿刺的临床应用，下列哪项是错误的
A.确诊白血病 B.确诊尼曼-匹克病 C. 确诊多发性骨髓瘤 D.辅助诊断各类贫血 E .确诊淋巴瘤
【例11】骨髓检查的适应证包括
A.外周血细胞数量、成分形态异常 B.不明原因的发热、肝脾淋巴结肿大 C.不明原因的骨痛及黄疸等 D.恶性血液病化疗后疗效观察 E.以上都包括
【例12】下列疾病通过骨髓涂片检查可确诊的是
A.缺铁性贫血 B.溶血性贫血 C .再生障碍性贫血 D.巨幼细胞贫血 E.珠蛋白生成障碍性贫血
参考答案
1.C 2.C 3.C 4.D 5.B 6.C 7.D 8.E 9.C 10.E 11.E 12.D