第12节　自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断

考纲要求

①自身免疫性溶血性贫血的检验及其应用（包括抗人球蛋白试验、冷凝集素试验、冷热溶血试验）；②自身免疫性溶血性贫血的实验诊断（包括温抗体型自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿症）。

复习要点

一、自身免疫性溶血性贫血的检验及其应用

1.疫性溶血性贫血的定义和分类★★

（1）定义　是由抗体或补体等参与的溶血反应所致的贫血。由于红细胞表面抗原或外来抗原（如药物等），在相应抗体（IgG或IgM）的作用下，激活补体，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血，或在脾或肝内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏而发生溶血。

（2）分类　免疫性溶血性贫血的分类见表2-14。

2.抗人球蛋白试验（Coombs试验）★★★

（1）原理　抗人球蛋白试验（Coombs试验）检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体IgG，可分为直接抗人球蛋白试验和间接抗人球蛋白试验。

①直接抗人球蛋白试验（DAGT） 检测红细胞表面有无不完全抗体。应用抗人球蛋白试剂抗IgG和（或）抗C3d与红细胞表面的IgG分子结合，如红细胞表面存在自身抗体，出现凝集反应。该法常用。

②间接抗人球蛋白试验（IAGT） 检测血清中有无不完全抗体。应用RhD阳性O型正常人红细胞与受检血清混合孵育，如血清中存在不完全抗体，红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出现凝集。

（2）参考值　均为阴性。

（3）临床意义　阳性见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性冷性血红蛋白尿症、药物致免疫性溶贫、输血引起溶贫和新生儿同种免疫性溶贫。阴性不能排除免疫性溶血性贫血。

3.冷凝集素试验★★

（1）原理　冷凝集素多为IgM类完全抗体，在低温时可使自身红细胞、O型红细胞或与受检者血型相同的红细胞发生凝集反应。凝集反应的高峰在0～4℃，当温度回升到37℃时凝集消失。

（2）参考值　正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价<1∶32（4℃）。

（3）临床意义　阳性见于冷凝集素综合征（>1∶1000），支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过1∶1000。

4.冷热溶血试验★★

（1）原理　阵发性冷性血红蛋白尿症患者血清中有一种特殊的冷反应抗体（D-L抗体），在20℃以下（常为0～4℃）与红细胞结合，同时吸附补体，但不导致溶血。当温度升至37℃时补体激活，红细胞膜破坏而发生急性血管内溶血。

（2）参考值　阴性。

（3）临床意义　阵发性冷性血红蛋白尿症患者呈阳性，D-L抗体效价可>1∶40。病毒感染可出现阳性反应。

二、自身免疫性溶血性贫血的实验诊断

1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血★★★

（1）血象　急性者红细胞和血红蛋白迅速下降，红细胞可<0.8×1012/L，血红蛋白降至20g/L，白细胞常增高，可>50×109/L；慢性者Hb多在40～80g/L，白细胞比急性者更高，但两型也可都减少。两者红细胞呈小球形，表面凹凸不平，有核红细胞多见，可见红细胞自身凝集、碎片，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞可超过10%。

（2）骨髓象　骨髓粒红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。再生障碍性贫血危象发生时，全血细胞减少，迁延数周。

（3）Coombs试验　Coombs试验是本病重要的诊断方法，直接法意义更大，能半定量测定，可作为病情程度变化和随访的指标。临床上分为三型。

①多数是抗IgG及抗C3型，预后差，治疗困难。

②抗IgG型。

③少数是抗C3型，预后好。抗IgA型偶见。

2.冷凝集素综合征★★

冷凝集素综合征又名冷凝集素病，是一种自身免疫性溶血性贫血。

（1）血象　血涂片红细胞大小不等、异形、嗜多色、红细胞呈缗钱状及自身凝结现象，制备血片特别困难。网织红细胞增高，有时也可下降。

（2）骨髓象　骨髓增生活跃，幼红细胞增生显著。

（3）冷凝集素试验　阳性、抗体几乎均为IgM，抗体效价甚至高至1∶1000～1∶16000，但也有报告IgG或IgA增高，故广谱抗人球蛋白直接反应是阳性。

3.阵发性冷性血红蛋白尿症★★

（1）血象　多是重度贫血，血片中红细胞大小不等，呈球形、异形、碎片、嗜碱性点彩和有核红细胞。白细胞轻度增高，血小板正常。

（2）骨髓　骨髓增生活跃，主要为幼红细胞系统增高，粒红比例缩小或倒置。

（3）确诊试验

①抗人球蛋白试验 抗人球蛋白试验阳性，属低温IgG型，有双相溶血素（D-L抗体），具有抗-P血型特异性，抗C3阳性。

②冷热溶血试验 冷热溶血试验阳性。

考题回顾与同步练习

【例1】不属于自身免疫性溶血性贫血的是

A.温反应性抗体型溶血性贫血　B.冷反应性抗体型溶血性贫血　C.冷凝集素综合征　D.阵发性睡眠性血红蛋白尿症　E.阵发性冷性血红蛋白尿症

【例2】直接抗人球蛋白试验反应阳性，应考虑

A.阵发性睡眠性血红蛋白尿症　B.蚕豆病　C.自身免疫性溶血性贫血　D.先天性球形红细胞增多　E.珠蛋白生成障碍性贫血

【例3】对确认是否有自身免疫性溶血性贫血价值最大的实验室检查是

A.抗人球蛋白试验　B.酸溶血试验　C.血清游离血红蛋白试验　D.尿含铁血黄素试验　E.尿胆红素试验

【例4】下列有关抗人球蛋白试验表述错误的是

A.检查红细胞表面不完全抗体　B.加抗人球蛋白血清发生凝集　C.在盐水介质中发生凝集　D.直接试验阳性不一定发生溶血　E.试验阴性也不能完全排除自身免疫性溶血

【例5】冷凝集素为

A.IgM类不完全抗体　B.IgG类完全抗体　C.IgA类不完全抗体　D.IgM类完全抗体　E.IgG类不完全抗体

【例6】诊断温抗体型溶血性贫血的最重要的试验检查是

A.Ham试验 B .Coombs试验　C.Donath-Landsteiner试验　D.免疫球蛋白测定　E.血红蛋白电泳

【例7】不符合温抗体型自身免疫性溶血性贫血的是

A.有原发性和继发性两型　B.抗体多为IgG型　C.在血管内引起凝集和溶血　D.溶血不一定要补体参加　E.是自身免疫性溶血性贫血中最常见的类型

【例8】下列哪类贫血患者的血液制备血片比较困难

A.温抗体型自身免疫性溶血性贫血　B.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血　C.冷凝集素综合征　D.阵发性冷性血红蛋白尿症　E.药物免疫性溶血性贫血

参考答案

1.D　2.C　3.A　4.C　5.D　6.B　7.C　8.C