第三节　血栓弹力图

血栓弹力图（thrombelastograghy，TEG）是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线，是一种能动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图。它能在10～20分钟内提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤维蛋白溶解等有关凝血和纤溶的相关信息，现已成为围手术期监测凝血功能的重要指标。

TEG能监测患者的凝血状况，主要基于两个事实：①凝血过程的最终结果是形成凝血块；②凝血块的物理性质（形成速率、硬度及稳定性）将决定患者是否有正常的凝血功能，即是否出血，或是否形成血栓，详见图6-1。

TEG能传递大量的凝血状态信息，它能通过20多个重要的参数反映出凝血和纤溶的动态过程，包括：凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、　凝固角（α角）、　血栓最大幅度（MA）、　凝血综合指数（CI）、 纤溶指数（LY30），　详见图6-2。

TEG各参数均有明确的定义：

（1）凝血反应时间（R值）：指从标本开始检测至描记幅度2mm所需的时间，即从血注入容器内到开始发生凝固的时间。R值相当于凝血活酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第Ⅰ期，R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。正常值为4～8分钟。

（2）凝血形成时间（K值）：从R终点到曲线幅度达20mm所需的时间。相当于凝血酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第Ⅱ期，表示凝血块的形成速度。正常值为1～4分钟。

（3）凝固角（α角）：是TEG两条曲线开始分叉所形成的角度，即从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表凝血酶形成的速度。α角越大，则纤维蛋白形成越快。α角反映凝血速度的快慢较R值和K值更精确、敏感。正常值为47°～74°。

（4）血栓最大幅度（MA），即描记图上的最大幅度，或最大切应力系数，为图形两侧最宽距离。MA值与血小板质、量及纤维蛋白原的量有关，其中血小板的影响比纤维蛋白要大，约占80%。MA正常值：55～73mm。

（5）凝血块强度G（或血栓硬度）：MA值确定后的同时G值也被仪器自动确认。G正常值：6.0～13.2d/s，G值大于正常为高凝。

（6）凝血综合指数（CI）：在TEG自动描记和检测中自动报告的参数之一，直接反映整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值为-3～+3。CI<-3为低凝，CI>+3为高凝。

（7）纤溶指数（LY30）：反映纤维蛋白溶解情况，即MA值确定后30分钟内凝血块幅度减少的速率，LY30>7.5%表示纤溶亢进，其正常值为0～8%。

1）长时间手术操作、肝脏疾病及再灌注损伤等原因都会引起肝移植患者的凝血障碍和出血。不同原因导致的出血，止血方法不尽相同。肝病患者由于肝合成凝血因子功能不足、血小板质量和数量均下降、纤溶亢进、肝清除凝血蛋白的能力下降，会出现凝血功能障碍。

2）通过TEG检测可观察肝移植手术中新肝灌注后会出现再灌注损伤，称为肝素样作用，表现为R+K的显著增加。TEG的应用可以判断凝血障碍和出血的原因，并指导成分输血，从而减少输血量。

1）这类患者术中常会应用体外循环系统，该系统可通过以下几个方面影响凝血，引发出血：①促凝血因子、纤维蛋白原和血小板的稀释作用；②凝血因子的消耗；③应用肝素；④术前输注血小板；⑤低体温。

2）当患者发生大出血时，确定出血原因对于制订治疗方案尤为重要，而TEG不仅可帮助确定出血原因，而且还能指导成分输血，减少输血量。

1）严重创伤所致的血小板、凝血因子损失及低温可造成严重的凝血功能障碍；急救中大量输血输液可导致稀释性血小板和凝血因子降低，加之酸中毒、低温，进一步加重了凝血功能障碍，致使出血加重，病情恶化。

2）严重创伤的患者，传统的凝血实验绝大多数可为正常，TEG较传统的凝血实验更为敏感，不但可以检测因血小板或凝血因子缺乏导致的凝血功能障碍，还可以检测因低温导致的凝血障碍。对创伤外科出现的凝血功能障碍可以早期做出诊断，指导抗凝及输血治疗，减少因出血或输血治疗所致的并发症的发生率及死亡率。

严重脓毒症相关的凝血功能紊乱和全身炎症反应常导致致死性多脏器功能不全，病死率大大增加。因此，及时的诊断和有效的治疗成为阻断DIC发生发展，降低严重脓毒症患者死亡的关键。示K时间、α角、MA值、CI值均可识别严重脓毒症并发DIC患者，准确性较高。

围手术期输血是维持患者生命安全的重要治疗措施。TEG指导输血能够显著减少患者的出血量。在围手术期TEG的指导下进行成分输血，其浓缩红细胞的使用率及新鲜冰冻血浆的使用量也显著降低。因此，围手术期采用TEG指导用血对于改善患者预后及节约日益紧缺的血液资源具有很好的社会及经济效益。