第二节　脑血流

一、脑血流与脑血流量监测

（1）CBF约750～1000ml/min，占心排出量的15%～20%。

（2）CBF的分布并不均匀，平均为54（45～60）ml/（100g·min）。灰质的血流量较白质高。在静止状态下，脑灰质的血流量为76±10ml/（100g·min），而白质仅为20±4ml/（100g·min）。

临界CBF的概念是以丧失脑电和代谢功能为界。

（1）脑电活动衰竭的CBF阈值一般认为是在16～17ml/（100g·min）。 CBF 大于 24ml/（100g·min）时，人脑无EEG缺血表现。

（2）脑水肿形成的 CBF阈值在20ml/（100g·min）。

脑血流量（CBF）主要取决于脑灌注压（CPP）和脑血管阻力（CVR），脑灌注压增高超过正常30%～40%，或降低30%～50%，CBF可保持不变。也就是说平均动脉压在8～20kPa（60～150mmHg）范围内CBF依靠其自身的自动调节机制而维持稳定。超过此范围，CBF将被动地随脑灌注压而变化。

目前临床中用到的主要有：①经颅多普勒法；②激光多普勒法。

二、经颅多普勒超声技术

是将脉冲多普勒技术与低发射频率相结合，从而使超声波能够穿透颅骨较薄的部位进入颅内，进行颅内动脉血流参数测定。其特点是可以无创伤、连续、动态地监测脑血流动力学，为临床监测脑血流提供了简便易行的方法。

（1）TCD监测除术前有助于病变的定位诊断，确定狭窄的程度、范围和侧支循环状况外，主要监测术中暂时阻断颈动脉时脑缺血的危险。TCD对CBF已受限的患者仍能准确监测脑灌注状态。

（2）颈动脉阻断时，大脑中动脉的Vmean与EEG变化、颈内动脉（阻断后）远端血压和CBF之间存在相关性。大脑中动脉Vmean低于为30cm/s意味着CBF<20ml/（100g·min），预示患者将发生脑缺血改变。

（3）颈动脉内膜切除术后，患者出现术侧的头痛，同侧大脑中动脉的Vmean与MAP呈平行变化（压力依赖型）。这是由于长期脑低灌注的突然解除，脑自动调节丧失；TCD监测证实脑过度灌注，此状况要持续2周。

体外循环期间TCD连续监测大脑中动脉的价值在于：

（1）及时发现由于流量、灌注压力、温度等因素改变所致的CBF和脑灌注的改变，采取措施防止术中脑低灌注的情况发生，避免脑缺血损害。

（2）监测出通过血管的微气栓或栓子。

（3）监测主动脉内球囊反搏时患者的脑动脉血流，判断反搏增加脑血流的效果。

（1）TCD可无创伤性诊断脑血管狭窄和栓塞、脑血管畸形、大动脉瘤、脑血管痉挛等。

（2）术前判断患者Willis环侧支循环情况，脑血管舒缩反应贮备能力，提供影像学检查所不能得到的脑血流动力学资料。

（3）术中控制性降压时的CBF监测和CBF自动调节功能的监测。

（4）介入栓塞治疗脑动静脉畸形和动脉瘤。利于引导导管的进入途径，提供栓塞后动脉供血和侧支循环情况，连续监测有无脑血管痉挛发生。

三、激光多普勒脑血流监测（laser Doppler flowmeter, LDF）

LDF通过记录激光照射下血细胞因运动而产生的散射光的频移，从而推算被检测组织的血流量。LDF可反映微循环中流动红细胞在一定容积内的浓度（CMBC）及血流流速（velocity，V），从而得出单位容积中的脑血流量（PU）。因此，LDF测量主要反映单位时间内局部皮质脑血流的变化。

（1）无创伤性持续监测脑微循环血流量。

（2）监测较大范围内的血流动力学变化。

（3）瞬时测量时间为0.1秒，可以迅速反馈血流变化，符合多部位重复测量的需要。

（4）适用于床边监护，神经外科术中监测及动物实验的皮质脑血流监测。

（5）常用于监测脑血管自动调节功能及脑血管对CO₂浓度变化的反应性。

（1）不能反映血流量的绝对值大小，多用百分率表示血流量的相对变化情况。

（2）LDF发射的激光不能穿透颅骨，测量时需暴露脑组织。

（3）只能测量激光照射范围内的血流量变化，无法反映脑组织局部病理性改变。

（4）对探头移动很敏感，测量时需相对固定探头。

（5）受可见血管影响，测量时应避开大血管。