第三节　输卵管阻塞的治疗

输卵管是女性生殖系统的重要部位，具有拾卵、运送、提供卵裂时所需要的环境及将孕卵输送至子宫腔等功能，任何部位的阻塞均可对正常受孕造成影响而导致不孕的发生，近年来输卵管阻塞性不孕的发生率已高达30%～50%，且有逐年上升的趋势。为此，如何对输卵管阻塞进行准确有效的诊断及针对性治疗，是临床妇科医生面临的一个挑战。

一、输卵管阻塞的病因病理学

1.输卵管非特异性炎症为输卵管阻塞的最主要原因，新近研究表明，输卵管阻塞性不孕症患者绝大部分是非特异性输卵管炎，原因可能与性传播疾病的增加有关，如淋病奈瑟菌（neisseria gonorrhoeae）、沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）、解脲支原体（ureaplasma urealyticum，UU）感染等有关，其中以CT、UU为主。

UU感染生殖道后，以输卵管黏膜上皮细胞损伤为主，引起炎症反应，大量的以巨噬细胞为主的炎性细胞浸润子宫内膜和输卵管上皮，巨噬细胞分泌大量的肿瘤坏死因子，对腔道黏膜有直接毒性作用。CT感染后可逆行感染引起输卵管炎症、粘连、阻塞和积水，病理基础早期为黏膜层急性炎症反应，后期为输卵管壁增厚、纤维组织增生；局部以Th1细胞因子介导为主的细胞免疫，导致了慢性输卵管炎的病理改变。持续性CT感染使输卵管局部产生了高水平的CT热休克蛋白60（C-HSP60），这种重要的白细胞抗原通过信号传导激活白细胞使其增生并释放炎症因子，Th1和Th2因子失衡，使输卵管局部组织CT持续性感染难以清除，从而造成输卵管水肿、粘连和阻塞等一系列并发症。

2.结节性峡部输卵管炎（salpingitis isthmica nodosa，SIN），是导致输卵管阻塞的常见病因。其典型病变为双侧输卵管峡部近端2mm受累，呈结节状，同时患者还表现出峡部肌层肥厚，管壁肌层散布输卵管黏膜上皮所形成的腺腔，严重者会导致输卵管管腔完全阻塞（图1-3-1、图1-3-2）。电镜下表现为输卵管肌层内有多个腺样组织，管腔分辨不清，腺腔内衬覆输卵管上皮，其周围有粗厚的平滑肌所包绕。

3.输卵管结核，是导致输卵管阻塞的主要原因之一，在相关报道中，输卵管结核仅占阻塞的少数，其主要原因可能与地域性有关，同时也有可能是输卵管感染结核后没有比较明显的症状，盆腔检查也大都正常，导致患者不能够及时发现与治疗，且病理检出率也较低，因此很容易出现漏诊和误诊的现象。

结核性输卵管炎病理表现为输卵管壁增厚，充血，表面粘连，伞端通常是扩张的，管腔内可含有干酪样碎片，在增厚的管壁内可见干酪样坏死灶，在显微镜下最典型的改变为输卵管皱襞固有膜内形成上皮样细胞肉芽肿，周围被密集的淋巴细胞浸润，同时伴有输卵管内膜上皮的明显增生，可见舒曼小体。电镜下输卵管结核表现为输卵管纤维组织增生，较多淋巴细胞浸润，其中有上皮样细胞和郎罕巨细胞构成的结节，并有大片干酪样坏死（图1-3-3、图1-3-4）。

输卵管子宫内膜异位症（tubal endometriosis，TEM）是指子宫内膜异位在输卵管组织上（包括浆膜、肌层和黏膜），是盆腔子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）的一部分。TEM术中诊断较困难，往往术后病理诊断时才发现。因此，TEM的诊断有赖于病理组织学检查，即显微镜下发现输卵管组织内有子宫内膜腺体和（或）子宫内膜间质，可诊断TEM。TEM的病变层次至少分为3种不同类型：浆膜（下）层、管腔内类型和输卵管结扎后残端内异症。按病变侵犯输卵管部位不同，TEM可分为4种不同类型：间质部、峡部、壶腹部及伞部TEM。最常见类型是浆膜下层TEM，其常伴随盆腔其他部位EMs，往往不累及输卵管肌层。管腔内类型更易引起输卵管阻塞。脱落的子宫内膜种植于输卵管近端，引起输卵管阻塞，称为“管腔内内异症”，双侧输卵管均可受累。管腔内内异症通常与其他部位内异症无关。输卵管残端EMs往往继发于输卵管结扎1～4年后，其侵犯范围可从输卵管内膜层至输卵管肌层，且常达到浆膜层。这一现象可能与结节性输卵管峡部炎症有关。输卵管内异症电镜下表现为输卵管黏膜层、肌层和（或）浆膜层内有子宫内膜腺体和子宫内膜间质，并有纤维组织增生和较多淋巴细胞浸润，管腔变窄或闭塞。

输卵管管腔纤维闭塞是指输卵管各层纤维组织增生，管腔被增生的纤维组织所填塞，导致输卵管阻塞。经HE染色，可见输卵管内纤维组织增生致管腔闭塞，少量淋巴细胞浸润和残存的腺体被挤向边缘。电镜下可见散在淋巴细胞浸润，黏膜上皮结构消失。导致输卵管管腔纤维闭塞的原因及病理过程目前尚未明确。

各种盆腔内手术，如宫内节育器的放置、人工流产术、药物流产术、微波子宫内膜去除术等可破坏输卵管黏膜，造成输卵管的损伤、粘连，最终导致输卵管的阻塞。张岩等报道宫内节育器为女性盆腔放线菌感染的高危因素，而放线菌感染可致多种盆腔炎性疾病，如输卵管卵巢脓肿，感染后特征性病理表现为慢性化脓性及肉芽肿性改变，镜下可见典型放线菌团形成的所谓“硫磺颗粒”。另外，人工流产术后病原微生物的感染、药物流产后残留组织碎屑机械性地阻塞输卵管等也是输卵管阻塞的高危因素。

其他可能导致输卵管阻塞的因素有：①输卵管先天发育异常（图1-3-5～图1-3-7），如输卵管节段性闭锁，峡部缺损等；②输卵管周围病变，如盆腔肿瘤的机械性压迫，或输卵管及系膜过长，造成脱垂，使输卵管与卵巢一起发生扭转、变形、阻塞；③非结晶碎屑或黏液栓阻塞输卵管；④子宫内膜息肉或肌瘤位于输卵管开口，导致输卵管阻塞（图1-3-8）。

二、禁忌证与适应证

1.经相关检查确诊为输卵管阻塞的患者（近端、间质部、中段及远端阻塞）。

2.输卵管结扎术后的患者。

1.患有严重内、外科疾病，心肾功能不全，不能胜任妊娠与分娩者。

2.严重的子宫内膜异位症。

3.子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞以及确诊为结核性输卵管阻塞者。

4.年龄大于38岁、卵巢功能减退、女方染色体异常或者丈夫精液检查严重异常的患者。

三、输卵管阻塞的治疗方法、技巧及注意事项

1.输卵管吻合术（见本章第四节输卵管吻合术及输卵管宫角植入术）。

2.输卵管宫角移植（见本章第四节输卵管吻合术及输卵管宫角植入术）。

3.输卵管插管疏通术

输卵管插管疏通术是治疗输卵管近端阻塞最常用和有效的方法。在腹腔镜、宫腔镜或超声介入引导下，将带有导丝的细径导管插入输卵管腔，进行亚甲蓝通液及导丝疏通的操作，在临床已广泛应用。相对于放射介导、超声介导宫腔镜插管、输卵管镜插管，腹腔镜引导下宫腔镜输卵管插管疏通术（laparoscopic guided hysteroscopic tubal cannulation，LHTC）是最常用的。LHTC虽为侵入性操作，需要全身麻醉，但有以下优点：①能够提供输卵管远端的信息；②宫腔镜插管前的宫腔镜检查可以直接观察宫腔有无小肌瘤、息肉或黏液栓等阻塞了输卵管。

美国产COOK导丝是常用于宫腔镜下插管治疗输卵管阻塞的器械，其外套管有很强的扭控力，可以精准对向输卵管开口，操作时间短，因其表面有超滑性亲水涂层，前端柔软圆钝，通过反复轻柔地在管腔内推移，可机械性向前推进，粉碎管腔内的组织碎片，穿透固化的分泌物，通过较高的流体静压将阻塞物推进腹腔，对较重的粘连有好的效果。

腹腔镜引导下的宫腔镜输卵管插管疏通术的具体操作流程：

（1）腹腔镜探查腹腔、盆腔、子宫和卵巢：腹腔镜下观察输卵管的结构及与周围组织的关系，检查并处理输卵管周围粘连，输卵管黏膜桥、输卵管副开口及输卵管憩室等微小病变。

（2）宫腔镜检查：宫腔镜下观察宫腔形态、双侧输卵管开口及子宫内膜厚度、颜色。对于术前造影提示近端阻塞的患者，术中应特别注意阻塞侧输卵管开口有无粘连、输卵管碎屑、黏液栓、息肉等情况。

（3）子宫输卵管通液：因子宫输卵管造影对诊断输卵管近端阻塞有很大的局限性，对于术前造影提示近端阻塞的患者，建议术中宫腔内放置子宫通液管行亚甲蓝通液再次评估输卵管通畅性。

（4）宫腔镜下找准阻塞侧输卵管开口，在输卵管开口位置迅速准确地插入5.0F导管并固定，退出充填管芯，推注稀释亚甲蓝液体，腹腔镜下观察输卵管膨胀部位，判断输卵管梗阻部位及通畅情况。若伞端未见亚甲蓝液体流出，助手将装有铂金导丝的3.0F导管套入5.0F导管内，在腹腔镜协助下缓慢向输卵管阻塞部位推送，若遇阻力，可往返多次推送铂金导丝，直至阻力消失，退出导丝后推注亚甲蓝液体，若腹腔镜直视下有亚甲蓝液体自伞端流出则疏通成功。

4.输卵管伞端成形术和输卵管造口术（见本章第九节输卵管造口术）。

1.术前充分评估输卵管阻塞部位及类型。

2.区别假性梗阻，排除由于输卵管开口处息肉、输卵管痉挛或黏液栓阻塞引起的输卵管阻塞。

3.术中再次在腹腔镜监护下行亚甲蓝通液，根据输卵管通畅程度选择手术方式。

4.宫腔镜下置管时应充分暴露输卵管开口，快速、准确插入输卵管导管并固定。

5.术中证实为输卵管近端阻塞，导丝经间质部插入输卵管过程中动作要轻柔，需在腹腔镜监护下进行，腹腔镜操作者应配合宫腔镜操作者调整输卵管走行方向，避免穿孔。

四、病例

患者王×，48岁，拟生育二胎，外院造影提示：“双侧输卵管阻塞”，就诊于本中心，拟行宫腹腔镜手术，术前综合评估患者年龄、卵巢功能等情况，多次告知患者自然妊娠率极低，建议患者行体外助孕治疗，患者拒绝，有强烈的自然妊娠愿望。

五、本例手术体会

1.输卵管阻塞再通的成功率原则上取决于输卵管阻塞的类型及部位等情况，本例患者术前子宫输卵管造影提示双侧输卵管阻塞（图1-3-9）。术中用腹腔镜探查子宫及双附件，同时用亚甲蓝行子宫输卵管通液，准确判断输卵管阻塞类型及部位，严格把握输卵管疏通的适应证及禁忌证，选择合适的治疗方法。本例病人腹腔镜探查左侧输卵管外观走向大致正常，伞端黏膜丰富，右侧输卵管伞端位于骶髂关节处，呈上举状态（图1-3-10）；宫腔镜检查右侧输卵管开口可见，左侧输卵管开口闭锁。腹腔镜下单极电钩打开骶髂关节处右侧输卵管伞端系膜组织，恢复输卵管大致正常解剖结构（图1-3-11）。术中行子宫输卵管通液示双侧输卵管自峡部至伞端均未见亚甲蓝稀释液流出，结合宫腔镜及术中通液情况，考虑输卵管间质部阻塞，故拟行宫腹腔镜联合COOK导丝介入术。

2.右侧输卵管开口清晰（图1-3-12），宫腔镜下对准右侧输卵管开口，快速准确的将充填管芯的5.0F导管插入输卵管开口处（图1-3-13），退出导丝后推注稀释后亚甲蓝液体，腹腔镜下右侧输卵管伞端可见亚甲蓝液体顺利流出。

3.左侧输卵管开口闭锁（图1-3-12），宫腔镜下准确判断输卵管开口大致正常位置（一般位于宫角部位置较深处），置入充填管芯的5.0F导管，自目标输卵管开口处的左侧宫壁方向缓慢向右侧调整导管位置，寻找左侧输卵管开口并固定（图1-3-13），退出导丝后推注稀释后亚甲蓝液体，腹腔镜下见左侧输卵管伞端可见亚甲蓝液体顺利流出（图1-3-14）。本例患者利用导管机械性分离并扩张输卵管开口，对于开口处有增生内膜遮挡、子宫内膜息肉及膜样粘连组织覆盖的患者，术中可用微型钳钳夹去除输卵管开口处增生、息肉及膜样粘连组织，并分离扩张输卵管开口，使输卵管开口充分暴露。

4.本例患者仅在宫腔镜下5.0F导管插管通液后成功疏通，对于5.0F导管插管通液失败的患者需配合装有铂金导丝的3.0F导管。术中同样需要固定5.0F导管，置入装有铂金导丝的3.0F导管后，缓慢轻柔的向前推送导丝，直至阻力消失，推送导丝过程中腹腔镜手术操作者应严密观察导丝通过位置并协助调整方向。

5.对于输卵管、卵巢周围粘连的患者，术毕可置入防粘连液预防粘连。

六、术后随访

目前患者自行试孕中。