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第四节 肩关节脱位与肩关节不稳
【基本病理与临床】
盂肱关节的稳定性依赖于静态和动态稳定机制，前者包括关节盂唇、关节囊（包括盂肱韧带）、肩盂形态和关节内负压，后者包括肩袖及肩周肌群。若这些结构破坏，可出现盂肱关节不稳（instability of the glenohumeral joint），表现为半脱位或症状明显的脱位。依据病因，盂肱关节不稳可分为外伤性和非外伤性；依据脱位方向，可分为前脱位、后脱位和多向性不稳。临床上，以外伤性盂肱关节前脱位（traumatic anterior glenohumeral instability）最常见，占肩关节脱位的90%以上，其典型发病机制为跌倒时上肢外展外旋、手掌或肘部着地，导致肱骨头向前下脱出。40岁以下和男性患者中，外伤性盂肱关节前脱位易出现复发脱位或发展为习惯性前脱位。外伤性盂肱关节后脱位少见，常与严重创伤或者癫痫发作相关。非外伤性盂肱关节多向性不稳少见，为肩关节囊松弛导致多个方向上的脱位或半脱位，可累及双侧肩关节或其他关节。
【影像学表现】
盂肱关节前脱位时，肱骨头向前移位，位于肩盂前方。依据肱骨头的位置，可分为喙突下前脱位、肩盂下前脱位或锁骨下前脱位，以喙突下前脱位最常见（图9-4-1A、B）。少数盂肱关节前脱位可合并大结节骨折、小结节骨折或喙突骨折等。在盂肱关节前脱位的患者中，特别是在复发脱位和习惯性脱位时，容易出现骨性Bankart病变（肩盂前下缘的细小骨折块）和Hill-Sachs病变（肱骨头后外上方的凹陷性骨折），但肩关节正位和侧位（穿胸位）常观察不清。腋轴位有助于显示骨性Bankart病变，肩关节内旋正位有利于显示Hill-Sachs病变。
盂肱关节后脱位在肩关节正位中容易漏诊，提示后脱位的常见征象包括：①“灯泡征”：肱骨上端内旋固定，肱骨颈的轮廓消失（图9-4-2）；②肱骨头与肩盂的正常椭圆形重叠影消失、变形，或肱骨头与肩盂前缘的距离大于0.6cm；③肱骨头反Hill-Sachs病变（肱骨头前内下方的凹陷性骨折）形成的槽线征（Trough line）。结合侧位和腋轴位有助于明确盂肱关节后脱位的诊断。
盂肱关节前脱位时，CT可以清晰显示肱骨头与肩盂的三维关系（图9-4-3A、B），并可确定有无骨性Bankart病变和Hill-Sachs病变。骨性Bankart病变指肩盂前下缘的细小骨折块，可游离或粘连于肩盂颈部（图9-4-4）。Hill-Sachs病变指肱骨头后外上方的压迫性骨折，明显者表现为凹陷骨折，轻微者可仅为骨软骨损伤（图9-4-5）。对于盂肱关节后脱位，CT可作为确诊的首选技术，并可显示相关的反骨性Bankart病变（肩盂后缘的细小骨折块）和反Hill-Sachs病变（图9-4-6）。
CT关节造影显示关节盂唇撕裂非常准确。在盂肱关节前脱位时，撕裂主要见于前下方盂唇，CT关节造影表现为盂唇自肩盂缘的分离或造影剂进入盂唇内部。在盂肱关节后脱位时，撕裂主要见于后方盂唇。在非外伤性多向性不稳中，关节盂唇可不出现撕裂，但也可同时出现前、后关节盂唇的撕裂。CT关节造影也可显示关节囊撕裂和盂肱韧带撕裂，但准确性并不太高。
图9-4-1 盂肱关节喙突下前脱位
肩关节正位（A）显示肱骨头向前移位，位于肩盂前方，喙突下方；冈上肌腱出口位（B）显示肱骨头位于肩盂前方
图9-4-2 盂肱关节后脱位
肩关节正位显示肱骨上端内旋固定，肱骨颈的轮廓消失，形成“灯泡征”；同时，肱骨头与肩盂的正常椭圆形重叠影消失，肱骨头内缘可见骨折。以上征象提示盂肱关节后脱位
图9-4-3 盂肱关节前脱位CT
CT三维重建前后位（A）和后前位（B）清晰显示盂肱关节前脱位时肱骨头和肩盂的关系
图9-4-4 骨性Bankart病变
CT横断面显示骨性Bankart病变，为肩盂前下缘的细小骨折块（箭）
图9-4-5 Hill-Sachs病变
CT横断面显示Hill-Sachs病变，为肱骨头后外上方的压迫性骨折（箭）
图9-4-6 反骨性Bankart病变和反Hill-Sachs病变
25岁，右肩关节复发性后脱位。横断面CT显示肩盂后缘的细小骨折块，为反骨性Bankart病变（粗箭）；同时显示肱骨头前内下缘的局限性凹陷骨折，为反Hill-Sachs病变（细箭）
MRI可以全面显示盂肱关节前脱位的骨性病变和软组织病变，前者包括骨性Bankart病变和Hill-Sachs病变，后者主要为关节盂唇撕裂，也包括少数的关节囊撕裂、盂肱韧带撕裂及肩袖撕裂。由于盂肱关节前脱位多为喙突下前脱位，因此多导致前下方关节盂唇的撕裂，称Bankart病变，不过这种撕裂可扩展累及其余区域的盂唇，尤其是在复发性前脱位或习惯性前脱位中。在MRI断层图像中，正常盂唇一般呈三角形或半圆形，边缘光滑，低信号，其基底部紧贴肩盂缘和关节软骨，关节造影时造影剂不进入盂唇内部和基底部。MRI横断面是显示Bankart病变的最佳方位，表现为前下盂唇自肩盂缘的分离，或前下盂唇内到达关节面的异常线状信号增高区（图9-4-7），或前下盂唇的缺失。MR关节造影时，造影剂进入前下盂唇内部，或导致前下盂唇自肩盂缘分离。
在急性盂肱关节前脱位后的数天和数周内，盂肱关节腔内常可见关节积液或积血，关节囊扩张，从而有利于Bankart病变的显示。在慢性复发性或习惯性前脱位中，关节积液常吸收消失，关节囊塌陷，此时常规MRI成像经常不能显示关节盂唇的损伤（敏感性仅约20%），应该选择MR关节造影或CT关节造影作为诊断盂唇撕裂的首选方法（图9-4-8）。
关节盂唇存在正常变异，需要与盂唇撕裂鉴别：①前上关节盂唇正常可缺如，与肩盂缘分离，或肥大而呈半月板状（图9-4-9）。当仅有前上盂唇出现上述形态改变，前下盂唇形态正常时，一般代表正常变异，而非前上盂唇撕裂；但是，当同时存在前下盂唇撕裂且延续至前上区域，前上盂唇的上述形态改变通常代表撕裂。②上方盂唇正常时常常与肩盂缘分离，两者间由盂唇下沟分隔。盂唇下沟边缘光滑，宽度不超过 0.2cm，斜行走向内上方（图9-4-10）。③正常后方盂唇偶尔出现与肩盂缘的不全性分离。
图9-4-7 前下盂唇撕裂MRI
前下盂唇撕裂（箭），与关节腔相连，提示前下盂唇撕裂（Bankart病变）
图9-4-8 MR关节造影诊断前下盂唇撕裂
A.显示前下盂唇信号轻度增高，基底部可疑部分分离；B.MR关节造影横断面脂肪抑制自旋回波T 1WI显示前下盂唇自肩盂缘完全分离（箭）
图9-4-9 前上盂唇的正常变异
横断面（A）和斜矢状面（B）自旋回波T 1WI显示前上盂唇与肩盂缘分离（箭），代表前上盂唇的一种正常变异（又称盂唇下孔）
图9-4-10 正常的盂唇下沟
T 2WI显示上方盂唇与肩盂缘分离，该裂隙边缘光滑，斜行走向内上方，代表正常的盂唇下沟（箭）
此外，一些正常结构也可能被误认为盂唇撕裂：①关节盂唇与其下方透明软骨间存在移行带，该移行带表现为信号高于盂唇的线状影，类似于撕裂。②在MRI横断面中，中盂肱韧带表现为低信号断面，平行于盂唇前部走行，易被误诊为盂唇外缘的撕裂，连续层面观察或结合斜矢状面可以确定为中盂肱韧带（图9-4-11）。③老年人盂唇内可以出现球形的增高信号，代表变性，随着年龄的增长越来越明显。
图9-4-11 正常中盂肱韧带断层类似前盂唇假撕裂
MR关节造影横断面脂肪抑制自旋回波T 1WI显示正常中盂肱韧带（MGHL）的断层，呈低信号（箭），平行于盂唇前部走行
【小结】
外伤性盂肱关节前脱位为盂肱关节不稳的最常见类型，且易发展为复发性前脱位和习惯性前脱位。在前脱位状态下，X线平片、CT和MRI均容易诊断。在复位后或复发性及习惯性前脱位中，CT有助于显示骨性Bankart病变和Hill-Sachs病变，MRI则可更好地显示Bankart病变等软组织病变。不过，对于复发性及习惯性前脱位的关节盂唇撕裂，CT关节造影和MR关节造影均更为准确，应该作为首选影像方法。