重型颅脑外伤合并严重的腰椎骨折，并有明显的椎管压迫征象，腰椎手术的时机把握非常重要。早期手术可显著缩短患者住院时间、患者住ICU时间和机械通气时间，并有利于降低肺部并发症。患者病情不稳定时不宜过早手术，但过晚手术给患者的护理带来一定的困难，并有可能因腰椎骨折出现新的神经功能障碍。本例患者重型颅脑损伤术后合并肺部感染，持续发热，术后第九天行腰椎手术，术后恢复良好，未出现严重的神经功能障碍。

患者男，27岁。

因“台风期间外出被树干砸伤头部及腰背部半小时”于9月16日15：05入院。

患者半小时前被树干砸伤头部及腰背部，伤后昏迷约5分钟，清醒后感头痛及腰背部疼痛，四肢可活动，无大小便失禁，来急诊室后，患者逐渐出现烦躁不安和意识障碍，行气管插管。

入院查体：气管插管状态，GCS评分E1/VT/M4，瞳孔不等大，左侧约4.0mm，右侧约2.0mm，对光反射迟钝，颈软，四肢肌力检查无法配合。

颅脑CT扫描（图6-1、图6-2）：左侧额颞顶部巨大硬膜外血肿，左侧额颞部颅骨骨折。腰椎CT扫描（图6-3）：腰2椎体骨折，腰4椎体爆裂性骨折。

在急诊室，脊柱外科医生会诊，考虑到患者颅脑损伤严重，且有脑疝形成，暂缓行腰椎手术，遂启动绿色通道进入手术室，急诊在全麻下行左侧额颞顶叶硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，清除硬膜外血肿约80ml，出血来源于脑膜中动脉及上矢状窦，出血凶险，曾一度出现休克，整个手术过程中出血约2 500ml，输红细胞悬液8U，新鲜冰冻血浆600ml，术中放置颅内压监护仪探头，术毕患者瞳孔等大等圆，带气管插管进入ICU。

在ICU，患者颈部颈托固定，腰部腰带固定，轴线翻身护理。术后5小时复查颅脑CT（图6-4）见硬膜外血肿已清除，中线居中，无迟发性颅内血肿。术后前三天，患者处于镇静状态，术后第四天停用镇静药，GCS评分 E2/VT/M6，行腰椎MR扫描（图6-5、图6-6），见腰4椎体骨折，椎管严重受压。此时，患者反复发热，痰培养提示：铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌，给予特治星行抗感染治疗。9月25日，痰液减少，体温基本正常，神志清楚，GCS评分E4/VT/M6，遂在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术+气管切开术，术中C臂拍片（图6-7）。

9月28日，患者体温正常，胸片提示肺部感染控制，停用抗生素，9月29日转入神经外科。此时患者神志清楚，左下肢肌张力高，行康复治疗，并定制下肢支具防止足下垂。10月15日，拔除气管套管，10月22日出院，出院时，患者一般情况好，神志清楚，无发热，左下肢肌张力略高。

1.重物砸伤致多发伤（ISS 25）

1.1　重型闭合性颅脑损伤

1.1.1　左侧颞叶钩回疝（AIS 4）

1.1.2　左侧额颞顶叶硬膜外血肿（AIS 4）

1.1.3　外伤性蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.1.4　左侧额颞部颅骨骨折（AIS 3）

1.2　颈椎损伤

1.2.1　颈7～胸1椎体滑脱（AIS 3）

1.3　腹部损伤

1.3.1　腰2椎体骨折（AIS 2）

1.3.2　腰4椎体爆裂性骨折（AIS 3）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克（中度）

2.2　肺部感染

ISS＝4 ²+3 ²＝25

1.ICU 15天，住院36天。

2.患者出院时一般情况好，神志清楚，言语正常，左下肢肌张力略高，四肢肌力5级。

3.2个月后来院复诊，神志清楚，言语正常，左下肢肌张力恢复正常，四肢肌力5级，正常行走。

4.术后5个月，患者步行来院复诊，并再次住院行颅骨修补术（图6-8）。

多发伤的抢救，首先救治的是危及生命的问题，如休克、脑疝等，在此前提下，还应考虑因多发伤可能导致的神经功能障碍，如脊柱脊髓损伤等，尽早手术有利于神经功能的康复，因此，后者的手术时机的把握非常重要 ^[1-3]。Konieczny等 ^[4]认为，尽管一些报告指出，对于多发伤患者，胸椎创伤早期手术具有优势，但应谨慎选择患者。根据他们的前瞻性研究的结果，对伴有严重胸部创伤和低血红蛋白水平的患者进行胸椎创伤早期手术可能会造成不良临床结果的风险。

此例患者，单纯从病史和诊断上看，颅脑外伤开颅手术后立即行腰椎骨折复位内固定术应该更有利于患者神经功能的康复，但患者术前已有脑疝形成，术中出血较多，曾一度出现休克，从患者生命安全考虑，应暂缓腰椎手术。

脊柱损伤患者术后的护理非常重要，颈托固定、腰带固定、轴线翻身，不得加重患者神经功能损伤，患者病情稳定后，尽早行骨折复位内固定术。

多发伤的急救原则：面对大量伤情复杂且严重的伤员，首先要采取急救措施，有多发伤时要先抢救危及生命的损伤，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。

多发伤患者常有两个或两个以上部位需要手术处理，手术是抢救成功的关键。应该紧急组成抢救组，根据各部位创伤对患者生命威胁的程度决定手术的顺序：①颅脑创伤需手术处理，并伴有胸腹内脏伤者，分组同时进行。②胸腹联合伤，可同台分组行剖胸、剖腹术；多数情况下，胸腔无大出血，但有肺组织挫裂伤及漏气，应作胸腔闭式引流，再行剖腹探查术。③有四肢开放性骨折时，在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、固定术；闭合性骨折可择期处理 ^[5]。

急性硬膜外血肿手术指征：①急性硬膜外血肿>30ml，颞部>20ml，需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30ml，颞部<20ml，最大厚度<15mm，中线移位<5mm，GCS>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗，但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术 ^[6]。本例患者重型颅脑外伤，有明确手术指征，必须急诊行脑血肿清除术+去骨瓣减压术，患者术中出血较多，病情危重，暂不宜行腰椎手术。

目前，对于多发伤患者骨折的治疗如何选择最佳的治疗类型和时间，仍然难以确定。严重创伤患者骨折确定性手术时机的选择常规条件是：氧运输正常、血流动力学状态稳定、酸中毒纠正、出血已经控制、无危及生命的其他因素，上述指标绝大多数在2～3天即能恢复，只能说明患者病情平稳，最新研究发现C反应蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）活性、血糖（GLU）等指标可以反映了患者生理潜能的恢复。仅把常规条件作为严重多发伤患者骨折确定性手术的时机选择指标是不够的，故CPR、CK、CKMB、GLU等指标持续下降或接近正常值对严重创伤患者骨折确定性手术时机的选择有着极其重要的参考价值 ^[7]。

本例患者合并严重的腰椎骨折，并有明显的椎管压迫征象，腰椎手术的时机把握非常重要。患者病情不稳定时不宜过早手术，如果过早手术会对机体造成二次打击，突破患者生理极限，引发严重的生理功能紊乱，使患者的生理功能发生不可逆损害，危及生命；但过晚手术给患者的护理带来一定的困难，并有可能因腰椎骨折出现新的神经功能障碍。医生选择在颅脑术后第九天行腰椎手术，此时患者痰液少，体温基本正常，神志清楚，病情稳定，手术时机选择恰当，术后患者恢复良好。

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[3]WITIW CD，FEHLINGS MG.Acute spinal cord injury[J].J Spinal Disord Tech，2015，28（6）:202-210.

[4]KONIECZNY MR，STRÜWER J，JETTKANT B，et al.Early versus late surgery of thoracic spine fractures in multiple injured patients:is early stabilization always recommendable[J]？Spine J，2015，15（8）:1713-1718.

[5]PFEIFER R，PAPE HC.Diagnostics and treatment strategies for multiple trauma patients[J].Chirurg，2016，87（2）:165-173.

[6]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经创伤外科电子杂志，2015，1（1）:59-60.

[7]杨华清，何宏生，李玲，等.严重多发伤骨折确定性手术的时机选择[J].创伤外科杂志，2012，14（3）:236-238.