第二篇　穿刺技术和方法

CT引导下的介入，主要是在穿刺的基础上完成的，穿刺技术和方法的熟练掌握是十分关键的，但是绝不能忽视术前准备，术前准备包括：正确选择适应证、患者准备、器械准备、术者准备、术前签订手术协议书。术前、术中、术后、甚至随访过程，是一个完整的整体，不应该忽视任何环节。不难想象，术前准备做的不完善，会直接影响到手术的质量。CT引导下的介入穿刺技术由于目的不同、手段不同、方法不同，对术前准备也不尽相同，本章就共性做一阐述。

选择恰当的适应证是CT介入的前提和首要步骤，是提高介入成功率、减少严重并发症的基础。随着引导技术和穿刺手段的提高，介入穿刺的适应证越来越宽，安全性也越来越高。很多有远见和开创精神的医生，通过不断地努力和完善，使很多原来不能穿刺的部位能够穿刺，穿刺的禁区不断缩小。从部位上看，现在的穿刺几乎包括全身各部位，如脑部、胰腺、骨骼、消化道管壁等。从疾病种类上看，一些疾病不再是穿刺的禁忌，如肺穿刺时的肺气肿、肺大疱等，血管瘤、血管性病变、凝血障碍性疾病的穿刺可用明胶海绵栓塞针道，甚至包虫病也不再是禁忌证。另外对高龄患者、体弱患者进行介入治疗的病例也越来越多。从医学发展的角度，随着治疗目的的扩大，如近年来开展的放射性粒子植入治疗、射频消融治疗、激光消融治疗、微波消融治疗、冷冻消融治疗、骨水泥成形术、椎间盘消融术、高压陡脉冲治疗等，CT引导下的介入适应证也在不断扩大。当然，具体到某一个病种和治疗方法，选择介入适应证也不尽相同，将在具体章节中详细论述。

进一步分析，选择适应证的过程，就是预见可能发生的并发症、防范并发症的发生、制订处理并发症预案的开始。比如对于肺气肿患者的穿刺，术前应想到很可能发生气胸，因此除和患者家属、患者充分沟通外，一定要做好抽气和置引流管的准备，以免造成患者及其家属紧张，术者手忙脚乱，甚至出现意外。

如胸部透视或拍片、血液常规检查、血凝常规检查、常规心电图检查等。

告知手术过程和注意事项、争取患者术中配合、消除患者紧张情绪。询问是否空腹，原则上所有患者均应空腹手术，因为术中紧张情绪和麻醉用药可能诱发患者恶心、呕吐，影响手术操作。预计手术时间较长者，应注意是否已排便，甚至预先留置导尿管。如果因为手术时间过长，患者发生有不能坚持的小便，以致影响手术的情况，说明术前准备没能做细。

摆放一个合适的体位，要求有利于患者长时间固定不动、有利于穿刺操作、有利于避开重要的器官。

包括消毒、铺无菌巾、麻醉等。麻醉一般采取局部麻醉，仅少数情况采用全身麻醉。单纯穿刺时，局麻可仅麻醉针道，但是特殊部位有特殊要求，如头部穿刺时要充分麻醉脑膜，胸部穿刺时要充分麻醉胸膜，腹部穿刺时要充分麻醉腹膜，骨骼穿刺时要充分麻醉骨膜，放置引流管时，需要做小切口，此时要充分麻醉皮肤和皮下组织。由于普通注射器针头长度为1～3.5cm，穿刺部位较深时，可利用穿刺针进行深部麻醉。所有这些，都应该在术前作好充分准备。

包括镇静剂、止咳剂、抗凝剂等。必要时术前保留静脉通道。

告知其应注意事项，消除因为可能出现的疼痛、咯血等意外情况而引起的紧张。

一般来说，CT引导下的介入手术，应遵循一般的术前准备流程，首先应仔细分析影像学资料和临床表现，必要时亲自查体，明确介入的目的，选择介入的方法。

肿瘤的介入治疗还应知道包括病灶的局部和全身转移情况，如转移的范围、数目、大小等，肿瘤内放射治疗要进行术前计划。

术前应明确每位工作人员的分工，有的手术比较简单，有的手术比较复杂，需要多人配合，主持、辅助、备用，提前分工。

操作间内消毒条件是否合格，检查所需器材是否完备，所需器械是否能正常使用。处理并发症的药品和器材是否完备等。

器械准备应包括CT机是否正常，术中用药是否备齐，定位器是否备好，甚至一些纸质记录文书是否齐全。表17-4-1为放射性粒子植入治疗术中记录草表。

术前签字是各种介入手术的必要过程，既是医疗行为法律层面上的必要步骤，更是和患者沟通、充分尊重患者的需要。既不能通过术前谈话夸大疗效、掩盖风险、诱导和欺骗患者，也不能敷衍了事、对手术可能发生的风险估计不足、轻描淡写，或者避轻就重，吓唬患者。

术前签字首先应遵循一般的医疗告知要求。关于介入手术告知的具体内容，手术前经治医师要向患者告知拟施手术的相关情况，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

1.告知疾病本身的危害性，是危及生命或只影响功能与美观，明确手术价值，选择手术治疗方案可行性及益处。

2.实施手术治疗的性质、目的、程序及手术治疗的中远期后果。

3.手术可能伴随的危险、并发症与准备的防备措施。

4.提出治疗建议，供患者及家属最终做出选择和决定。

告知手术风险的内容主要有三种情况，即手术中的一般风险、具体手术风险、具体患者的特殊风险。

有共性，是应当充分告知并必须严格防范的问题。一般风险包括：①手术一般并发症，包括麻醉意外、术后感染、伤口不愈合、损伤邻近器官、术中术后大出血、术中并发脑血管意外、术后出现血液凝集障碍或者处于高凝状态，这些并发症，严重的情况可能会影响患者生命和健康；②手术中遇到的一般性问题，包括病灶控制不完全、疾病复发、难以完成治疗（须停止手术）、手术效果不佳、没有达到预期的手术目的，需要患者及其家属理解。

就某一具体手术而言，由于手术需要损伤具体的解剖生理部位，因此，手术所面临的情况就会更加具体。具体手术所面临的风险往往也是手术共同风险的具体化。有时即使是在同一人身上开展同样的手术（同一部位的两次手术，或者同一器官左右两侧先后手术），也可能会出现不一样的手术风险，手术医师不但应当预料到，更重要的是要将这种可能的风险告诉患者及其家属。

具体患者的特殊风险是指患者的个人身体状况、其他疾病、既往损伤和治疗对本次手术的影响等，而产生的特殊风险。手术医师对患者的特殊体质、疾病特殊性和身体特殊性的认识程度，往往与手术能否成功具有密切的关系。比如高血压患者，术中麻醉剂可能会影响患者的血压，这种风险在该特定患者身上就存在。对此，手术医师要严格把握，高度重视，并向患者及其家属予以明确交待。

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

特殊检查治疗的告知内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。

本身可能给患者带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症。

患者对于一些新兴的临床检查，由于不懂或者道听途说，容易对这些设备产生一种盲目的依赖，这也是容易引发医疗纠纷的一个重要原因。

有时患者身体状况不好，或者体质特殊，在接受检查时可能会产生一些不良反应或者并发症，因此，医疗机构一方面要将不适合做该项检查的患者公示，在对特定患者实施告知时，要求患者声明不属于“不适合做该项检查的人群”。

主要是指使用特殊药物的治疗手段。

有些药物具有严重的毒副作用，在没有其他药物可替代的情况下，使用该药物可能会对患者的生理功能甚至生命健康造成严重影响。

医师如实向患者或者其家属介绍病情，应当注意避免对患者产生不利后果。当对患者实施保护性治疗与患者知情同意权发生冲突时，知情权无疑应当服从于保护性治疗原则。当患者被检查出晚期癌症时，直接涉及的是患者的生命健康这个最高的也是根本的权利，告知的对象首先是患者的近亲属，其目的在于让患者保持良好的心理状态，积极配合治疗，以期达到可能达到的最好治疗效果，暂时不把实情告知患者本人，不属侵害知情权。从临床情况来看：如果患者是老人，其子女应当是最先知情者；如果患者是中年人，其配偶是最先知情者；如果患者是未成年人，其父母应当是最先知情者。

患者姓名：______　性别：____　年龄：____

科室：______　住院号/门诊号：______　床号：______

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1.疾病诊断

2.拟行介入检查（手术）术名称

3.麻醉方式

4.拟实施医疗方案的目的及预期效果

5.拟实施医疗方案及其风险和注意事项

实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

（1）出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

（2）过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

（3）休克：低血容量性休克、心源性休克等。

（4）栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

（5）相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

（6）化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

（7）以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

（8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。

二、医师声明

1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：

（1）实施该措施的原因、目的、风险。

（2）并发症及可能处理方式。

（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。

（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。

3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：

医师签名：　日期：　年　月　日

时间：　时　分

三、患方声明

1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我立志愿书人签名：

住址：

电话：

（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

与患者关系：患者之

日期：　年　月　日

时间：　时　分

见证人声明：

见证人签名：

住址：

日期：　年　月　日

时间：　时　分

电话：

四、附注

1.立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。

2.立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。

3.当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。

患者姓名：

（一）近距离持续放疗的概念是将放射性粒子通过手术或微创技术植入到肿瘤内部杀灭肿瘤细胞的治疗方法。

（二）放射性粒子是将 ¹²⁵I核素用钛合金外壳密封制成直径0.8mm长度4.5mm的微型杆状颗粒，进入人体内的放射微粒只对患者有治疗作用，不会污染环境和损伤他人。

（三）放射性粒子使用数量是经过计算机软件根据患者的影像图片上肿瘤体积、形态在不影响患者疗效的前提下，医师可能修改术前的治疗计划是正常情况。

（四）近距离持续放疗的常见病发症

（1）放射性粒子迁移（包括随血流迁移）到体内其他部位，这与肿瘤杀灭过程中，体积缩小有关，一般对人体不产生危害。

（2）放射性粒子置入到肿瘤，因创伤及异物的缘故可能继发感染。

（3）肿瘤相邻部位是人体对射线较敏感的器官（如眼睛、卵巢、睾丸等），这些器官受射线影响，可能出现功能障碍，随时间推移，核素的衰减至消失，功能障碍会逐渐恢复。

（4）肿瘤复发、转移。

（5）气胸。

家属阅读本记录并理解近距离持续放疗的有关并发症，同意应用此治疗措施，请签字。

家属签字

签字家属与患者关系

谈话医师签字

年　月　日