1960年眼敷贴器首次用于眼部肿瘤近距离治疗，以后根据患者眼睛肿瘤情况设计了各种不同形状不同材质的眼敷贴器。眼敷贴器的剂量计算使肿瘤受到最大照射，对周围组织影响较小，保存视力，稳定全身状况。临床上敷贴器除用于治疗脉络膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤，还可用于治疗脉络膜血管瘤、选择性治疗脉络膜转移瘤和渗出性黄斑变性。本章重点介绍放射性粒子植入治疗脉络膜黑色素瘤。

脉络膜黑色素瘤是成人眼内常见的原发恶性肿瘤。好发于老年人，老年人的脉络膜黑色素瘤危险因素更常见，应尽早治疗，控制肿瘤生长、分化及转移死亡。

脉络膜黑色素瘤治疗包括眼球摘除和保留眼球的治疗，而全身的治疗包括化学疗法、免疫治疗、抗新生血管及激酶抑制剂等。目前为止未发现疗效超过化疗的其他全身治疗方法。眼球摘除曾经是经典的治疗脉络膜黑色素瘤方法，一些非随机无长期追踪结果的研究提出敷贴器近距离治疗的结果与眼球摘除无明显差异。

眼敷贴器的实施应当在眼科近距离治疗专家组的指导下进行，治疗专家组由接受过专门培训过的敷贴器手术医师、放射肿瘤学专家、医学物理师组成。

根据肿瘤基底的最大直径（LBD），肿瘤厚度，睫状体受累（CBI），巩膜外扩散（EXE）进行分期。除了肿瘤大小，临床上CBI和EXE是最主要的解剖参数，是预测肿瘤恶性程度的独立因子，所有的EXE都分属T4期，即使肿瘤非常小，肿瘤的恶性程度和EXE有关。肿瘤的范围是诊断的关键因素，用于规范治疗及评价治疗的疗效。

脉络膜黑色素瘤转移评估：在脉络膜黑色素瘤近距离治疗之前，应对转移状况进行评估，进行血液检查、肝功能检查、胸部X线检查、腹部超声检查或影像检查（MRI或CT），PET-CT主要评估肝脏转移状况。虽然PET-CT昂贵，但可以及时检测隐匿性病灶和早期评估原发病灶，从而避免不必要的其他检查。（表32-2-1）

1.所有脉络膜黑色素瘤患者应尽早治疗，延长生命。

2.要根据肿瘤大小、睫状体受累及巩膜外浸润选择治疗方法。

3.延迟治疗将危及患者生命，即使患者没有视力要求，也要告知患者预后。

4.敷贴器近距离治疗，局部控制失败将危及生命。

5.小肿瘤：在不能确定肿瘤性质时，如出现严重的视网膜分离、橙色色素沉着、肿瘤厚度>2mm时，建议活检，确定进一步治疗。

1.脉络膜黑色素瘤。

2.虹膜、睫状体、脉络膜、黄斑中心凹、近视盘和视盘周围的脉络膜黑色素瘤。

3.小的脉络膜黑色素瘤选择性治疗需与黑色素痣鉴别，做常规活检以获得病理、基因检测、分子生物学分析等。

4.接近、接触或环绕视盘的脉络膜黑色素瘤选择特殊的敷贴器。

5.大的脉络膜黑色素瘤以及有限的巩膜外浸润采用敷贴器放射联合经瞳孔温热疗法治疗。

6.脉络膜黑色素瘤转移的患者也可行近距离治疗，以防止视力缺失及视网膜脱离或因肿瘤生长过快引发闭角型青光眼。配合全身治疗，小部分患者可延长生存期。

1.明显巩膜外浸润（T4e或范围>5mm）的脉络膜黑色素瘤，无论肿瘤大小和位置。

2.患者眼睛疼痛及无视力。

3.特殊情况如无法接受其他治疗的手段或患者选择近距离治疗，仍可考虑采用敷贴器的使用。

患者的自然信息，受累眼睛的位置，肿瘤基底的最大直径，根据AJCC（第7版）进行分期。

以钟表形式表述肿瘤在眼内的位置，根据眼睛检查、超声检查及影像学检查得出肿瘤的长轴、纵轴、基底最大的直径。同时应当测量肿瘤到中央凹、视神经、晶体和对侧眼眶壁的距离。

放射性核素种类、处方剂量、剂量率、粒子在敷贴器的布局。

虽然不同的核素的剂量分布模式完全不同，但国际上缺乏统一的剂量标准，无法进行不同放射性核素的匹配病例前瞻性随机对照的研究，肿瘤顶部的处方剂量范围70～100Gy。

以肿瘤的顶部或最厚的点作为处方剂量，但等剂量曲线应当包括整个肿瘤， ¹²⁵I粒子剂量率不应小于0.60Gy/h，在保护周围正常组织的前提下，充分作用于肿瘤细胞及细胞增殖周期，还要考虑肿瘤的大小、放置的时间、正常眼睛结构的剂量限值以及放射性核素的种类。

选择放射治疗模式和处方剂量都会影响肿瘤的局部控制、视力的结果、眼球的保留及美容效果。因为眼睛结构小（直径25～30mm），对剂量分布高度敏感，需要精确计算出放射源在肿瘤及周围组织1.0mm距离的剂量等级，照射剂量等级应当是陡峭的，以保护周围的组织，在剂量计算时应包括准确计算肿瘤及周边的相关的眼睛结构的剂量。

使用TPS经过MC编码的修正将更加准确的评价眼睛敷贴器的剂量分布。

1.根据脉络膜黑色素瘤大小的不同，选择直径10～22mm的敷贴器，敷贴器的边缘要超出肿瘤边界2～4mm，形成一个无肿瘤的安全带，为了防止手术中敷贴器放置不正确造成肿瘤剂量不足，可根据肿瘤基底直径和肿瘤高度计算GTV和PTV，再选择敷贴器的型号，以确保全面覆盖肿瘤治疗范围。

2.敷贴器的特殊形状　对靠近黄斑部、视盘的肿瘤采用缺口型敷贴器以避开黄斑部、视盘，减少并发症及视力损伤。而对于连接视盘或环视盘肿瘤，传统观点仍主张行眼球摘除术或外放射治疗，目前有报道已研制出新型槽型敷贴器，即敷贴器朝向眼球后极侧制成一8mm宽、10mm深的凹槽以容纳视神经，从而避免了普通型和缺口型敷贴器对近视盘肿瘤照射不全的弊端，拓宽了敷贴放射治疗的适应证。

根据患者的肿瘤和正常结构（黄斑中心凹、视神经、晶体和对侧眼眶壁）制订计划：近距离治疗计划应当由另外一位有资质的物理师或剂量测试员验证，允许误差±2%。

（1）放射性核素和粒子的型号。

（2）利用眼底图记录相关数据：治疗眼睛情况，肿瘤位置，肿瘤大小，肿瘤周围正常结构。

（3）处方剂量：治疗眼的剂量，肿瘤各部位的处方剂量，剂量率（Gy/h）。

（4）放射性核素：核素的半衰期。

（5）粒子的型号，粒子的数目，粒子的长度。

（6）敷贴器的类型及大小。

（7）GTV-PTV的边界。

（8）植入敷贴器的日期和取出日期，治疗的时间。

保证粒子装载在硅橡胶的卡槽内，由另一个人通过放射自显影、摄影或视觉检查质量。

为减少辐射剂量遵循时间、距离、防护的原则，可以用防护透明罩减少全身的辐照剂量。

在装配敷贴器前粒子不用消毒，手术前再消毒。可以利用医院的消毒设施（蒸汽、气体或化学消毒）。

将敷贴器置于屏蔽的容器中，并标有射线安全标志，放射性核素及患者姓名。

手术之前应当告知患者和家属。

可以局麻或全身麻醉。麻醉及治疗前，确定患者的相关信息如姓名和病例号，参加治疗的医师姓名。在植入手术之前，应当复习患者的相关记录，确认检查结果，如临床检查或间接检眼镜结果，确认需治疗的患眼，用眼科学熟悉的术语表达，如右眼（OD）、左眼（OS）帮助正确辨别患眼，肿瘤在眼中的位置等。

敷贴器植入手术，降低敷贴器重置和肿瘤复发的可能。如果肌肉妨碍眼敷贴器植入，应当重置肌肉，包括眼直肌及斜肌，在肿瘤边界至少要留2～3mm的距离，眼敷贴器的覆盖靶区的容积包括肿瘤的底部和安全的边界。当肿瘤的厚度大于5mm时，会使肿瘤基底看起来变大形成伪影。在手术中为了准确植入敷贴器，可利用高频超声或直接从角膜观察眼敷贴器的位置，视网膜内镜、透照技术、后点光源照明、术中眼内超声验证，提供横断和水平的2D或3D图像，打印出敷贴器在视网膜位置缝合位置的模拟极投影图，为术中缝合及术后验证提供依据。

放置敷贴器5～7天后，再在手术室将眼敷贴器取出。将原来的眼肌复原，下斜肌可以不复原。为了辐射安全，手术室的工作人员在手术结束后利用辐射测试仪测量，防止放射性粒子意外从敷贴器中脱落。在手术过程中房间及工作人员的剂量也应当监测。

将以上记录报告放置在患者的病历中，并描述敷贴器植入时的情况，和术前计划的差别。

手术结束后，给予患者伤口处理，建立紧急联系方式。对患者、患者家属、其他人员尤其是儿童及后续管理患者的医师，进行放射性治疗的相关告知。应当提供铅防护设备以防止公共人员的辐射暴露。

应当告诉患者取出敷贴器的手术时间，并建立一个预案以应对恶劣天气、不可预知的紧急情况、敷贴器放置后出现粒子的脱落时敷贴器应当取出等特殊情况。

术后应当观察局部控制、合并症及全身情况。一般建议取出敷贴器后1周观察合并症，术后1个月观察短期副作用，前2年每3个月复查1次，第3年后每6个月复查1次。可根据合并症的出现调整时间间隔，如放射性视网膜炎和视神经病。合并症一般出现在手术后头3年，而肿瘤复发多发生在5年内，超声检查发现肿瘤高度增加15%、直径增加15%或0.25mm，认为肿瘤未得到控制。大的肿瘤或靠近视盘的肿瘤更易复发，需要密切观察。

定期做腹部超声或X线检查，观察肝脏的脉络膜黑色素瘤转移病变。警惕第二原发恶性肿瘤的发生。

对于小的脉络膜黑色素瘤，可进行全身治疗或进行临床密切观察。

脉络膜黑色素瘤可以选择眼球摘除术和局部切除术，前者用于外观就可观察到眼睛明显病变，后者为肿瘤侵犯整个眼眶。

近距离治疗术后的合并症与辐射和患者本身的情况有关，包括总剂量、剂量率、剂量容积、重要结构的受照剂量、肿瘤大小、肿瘤位置以及对生物变量辐射产生的反应。

1.放射性白内障。

2.眼内辐射血管病变　对辐射引起的新生血管青光眼、黄斑变性、视神经病，抗VEGF治疗是有帮助的，可减少渗出，减轻水肿，抑制新生血管的形成。

3.近距离治疗　也可影响视野，睫毛，结膜，泪液的产生，角膜表面的完整，巩膜和眼肌。辐射引起虹膜炎、葡萄膜炎、虹膜粘连、新生血管性青光眼、白内障、后侧的新生管化、出血、视网膜脱离、视网膜病变和视神经病变。晚期最常见的是黄斑变性。不常见的合并症包括永久性斜视，巩膜变薄。以上所有的副作用都会导致视力丧失和生活质量下降。

4.眼球摘除　肿瘤厚度增加，睫状体受累，周缘的肿瘤等都会导致照射剂量增加，容易出现并发症（巩膜穿孔、巩膜出血），最终眼球摘除。

因方法各异，结果也相差很大。影响因素包括使用核素种类、敷贴器的结构、处方剂量、剂量率等不同，肿瘤的分期是否根据AJCC进行，肿瘤大小的测定，追踪的间隔不一致，视力的变化，局部控制率评价标准，远处转移等。

术后视力的变化范围很大。除了视力与辐射剂量有关外，其他影响因素包括渗出性视网膜分离，黄斑中心位置的肿瘤，周边组织结构的射线剂量，白内障，白内障的恢复，继发的玻璃体积血，放射性黄斑病，视神经病。

为防止视力恶化，在不影响治疗效果时，可适当降低肿瘤的处方剂量，从而降低周边组织的剂量。

（1）50%的脉络膜黑色素瘤因转移预后很差，对于转移的局部治疗（主要是肝脏）可能控制局部病变，但不能增加总生存率。

（2）影响因素：年龄、肿瘤大小、睫状体受累、巩膜外浸润、TNM分期、环状脉络膜黑色素瘤、有丝分裂核的计数、进展快侵袭性高的肿瘤（上皮样病理，混合型脉络膜黑色素瘤，直径大的肿瘤，PET-CT代谢显像阳性）。

例1　患者，女性，49岁，腮腺癌放射性粒子植入术后5.5年，1.5年前因左侧眼球活动受限，检查发现左侧眶区及海绵窦区占位性病变，后行手术探查，术后病理提示来源腮腺恶性肿瘤，患者半年前出现头痛伴左侧眼睑下垂，检查发现左侧眶区、鞍区左侧及左侧颞叶肿瘤复发，后行放射性粒子植入治疗（图32-8-1～图32-8-7）。

例2　患者，男性，13岁，右侧视神经鞘星形细胞瘤术后7年，2.5年前右侧眶区肿瘤复发，行放射治疗，效果不佳，后行放射性粒子植入治疗（图32-8-8～图32-8-12）。

例3　患者，女性，38岁，确诊急性白血病10个月，行化疗+骨髓移植治疗，2个月前检查发现右侧眼眶占位性病变，行穿刺活检证实白血病浸润，给予放射性粒子植入治疗（图32-8-13～图32-8-16）。