第一篇　总论

CT介入治疗是指以CT为引导手段的各种穿刺治疗，包括部分诊断性穿刺。CT的断面图像，既无病灶或器官相互重叠的影像，又能提供病灶或器官的细节，因此CT导引技术可精确地确定进针点、角度和深度，可以尽量避免损伤血管、神经和脊髓等重要结构，具有突出的特点——定位精确、微创安全、应用适应证宽、患者依从性好。基于此，CT介入治疗学发展非常活跃，具有非常广阔的前景。

CT定位精确而且无死角，关键的技术是准确穿刺和如何调整穿刺。CT介入治疗学的内容涵盖了穿刺活检、脓肿抽吸引流、囊肿的硬化引流、血肿引流、椎间盘消融减压、骨水泥成形、肿瘤放射性粒子植入治疗、肿瘤射频消融治疗、肿瘤微波消融治疗、肿瘤化学原位灭活治疗、肿瘤氩氦刀消融治疗、经皮化学药物瘤内注射治疗、光动力治疗、神经阻滞、高压陡脉冲治疗等，几乎涉及所有的新型微创手段，在此基础上逐渐形成了一整套理论体系。

众所周知，介入放射学是放射学乃至整个医学界重要的先进技术之一，被称为“第三临床学科”，与临床关系越来越密切，不但极大地丰富了检查和治疗手段，而且取代了部分传统检查和治疗方法，使临床医学检查和治疗趋向于多样化、微创化。介入放射学亦是目前相当活跃的医学领域，不但新理论、新方法、新设备层出不穷，还吸引了多学科的临床医生参与。它包括两大类：经皮经血管介入放射学，即传统的介入放射学，和经皮非经血管介入放射学，简称非血管介入。非血管介入发展尤为活跃，按照引导手段，非血管介入又分为CT介入、超声介入、磁共振介入，CT介入治疗学是非血管介入的重要代表，属于新兴的领域（图1-2-1）。

1976年Haage首次报道了CT引导下经皮穿刺活检的应用，开辟了以CT作为引导方法的先河。1985年，张雪哲首先在我国将CT导引技术应用于临床工作，由于其本身的诸多优点，使其应用越来越广泛，奠定了CT在介入放射领域内的地位，使它得到广泛的应用和推广。

临床需求推动了CT介入的进一步应用。CT引导下经皮穿刺活检几乎可从全身任何部位、任何组织器官获取标本，甚至可选择性地取得病灶不同位置的病理标本，如实性区、囊实性区、囊性区、病灶中心、病灶边缘等。比如，从直视下表浅部位如淋巴结、乳腺、体表病变的盲目性穿刺，到透视引导下穿刺，再到CT引导下精确穿刺，这是从盲目性穿刺到大体影像引导的穿刺，再到CT精确引导下穿刺的典型例子，这样使穿刺的范围越来越大，准确性越来越强，成功率越来越高，并发症越来越少。

由于CT机在我国县级以上医院，甚至乡镇医院已相当普及，加上CT机本身具有检查部位广泛、高密度分辨率、高清晰显像、可以留存资料的特点，使得CT作为引导手段具有先天优势。从某种角度说，CT介入发挥了CT机的种种优势，使CT机由单纯的诊断工具变为诊断和治疗的影像引导工具，参与其中的人员越来越多，促进其快速发展。

CT介入不同于手术开放式和盲目的穿刺方法，具有一定的三维定位能力，即可以利用CT机本身所带的激光定位灯决定坐标的纵轴方向位置，同时使用扫描层面上的栅格定位标志进行 x轴和 y轴定位。其扫描密度分辨率高，对比度好，图像清晰，可清楚显示病变大小、外形、位置以及病变与周围结构的空间关系，同时CT增强扫描可了解病变的血供以及病变与周围血管的关系。凡此种种，决定了CT介入具有广阔的应用前景，决定了CT介入的迅速兴起和持续发展成为必然。

由于CT介入治疗学“定位精确”的先天优势，随着各种新的治疗方法和技术的出现，使之很快由单纯的穿刺活检延伸到各种介入治疗，并逐渐经形成了一个体系，内容包括两部分：经皮穿刺介入诊断和经皮穿刺介入治疗（图1-4-1）。每部分又有相对独立的适应证、禁忌证、操作方法和并发症等。

如果说，最初的CT引导下的穿刺活检孕育了“CT介入治疗学”，那么，随着各种新的治疗方法和技术的出现和发展，逐渐形成了包含穿刺技术和方法、CT引导规范、穿刺活检等各种治疗方法，真正促使“CT介入治疗学”形成了完整的体系。可以说“CT介入治疗学”是与各种新的治疗方法和技术共同成熟，相伴而生，是天然的孪生兄弟，二者相互促进，相得益彰。

CT引导技术就是在CT引导下，利用穿刺针、活检针、导管、导丝等特殊器械直接达到病变部位，取活检或在病变内进行治疗。自1976年开始，CT导引技术随着CT机的升级换代、穿刺针的改进、CT立体定向技术的建立、病理诊断技术的提高和介入方法的改进而不断提高和发展，可用于全身各部位介入技术的导引，使它由原来的辅助诊断方法发展为主要的诊断治疗手段之一。但是，由于目前国内缺乏相应的行业标准，大家对CT介入的认识有别，加上医院级别不同，医生层次不同，导致无论是开展的治疗种类还是技术水平，均极不均衡。虽然有关学术论文不断问世，但是相关专著较少，可供参考和借鉴的资料较少，非常有必要进一步研究、总结和规范。

引导设备是CT介入的前提和必备条件，包含CT机和各种导航设备。所幸的是，即使最普通的CT机型，也可满足大部分CT介入的需要。CT机的发展迅速，从普通CT到螺旋CT，从单螺旋CT到多排CT，现在用4排、8排、16排、甚至64排CT机都已经应用于介入引导。透视CT、磁导航技术、虚拟现实技术也已经逐步表现出在引导中的优势，加上人工智能、大数据、智能化分析、图像融合技术、自动化技术和CT引导手段的结合，正在逐渐改善和克服CT引导过程烦琐的固有弱点，给操作带来极大方便，操作时间越来越短，准确性越来越高，并发症越来越少。相信在不远的将来，相关科技的发展，会极大改变传统CT介入技术，推动CT介入的发展。

国内学者充分发挥自己的聪明才智，结合临床实际情况，设计出了各种导航设备和模板，并不断改进，使各种穿刺“有章可循”，使“凭经验穿刺”逐渐被“程序性、可重复性穿刺”所取代，穿刺角度和深度更易被“穿刺新手”所掌握。本书相关章节介绍了目前国内有代表性的引导设备，各有千秋，这必将对CT介入治疗学的发展起到重要的推动作用。

引导器械方面，随着CT介入工作的不断开展，相关医疗器械市场越来越大，器械也在不断更新，如从椎体穿刺最初的斜面针，到更利于掌握进针方向的三棱针，再到有利于达到靶点的具有弯度记忆功能的穿刺针；从不带刻度穿刺针，到带刻度穿刺针；从空心针到套管针，应有尽有。而且国产化进程逐渐加快，基本可以满足CT介入的需要，并且还在不断完善，如光学追踪系统和立体定向仪的引入，极大地提高了穿刺治疗的准确性和科学性。

图像融合的使用，使多模态影像引导成为可能。随着发展，介入不再局限于单一引导手段，超声与CT图像的融合、磁共振与CT图像的融合等都已经用于临床。

操作人员方面，影像科医生逐渐掌握了穿刺技术和相关临床知识，临床医生逐渐掌握了影像学相关内容，有更多的人加入到介入队伍中，使介入队伍多元化、专业化。

CT引导技术有两种：常规CT引导（conventional CT guided，CCT）和实时CT透视引导（real time CT fluoroscopy，RTCT）。常规CT引导技术在一定程度上达到了三维显示的目的，使靠近大血管病变的活检和治疗的安全性得到了较大的提高，但其最大的缺点就是影像观察非实时性，小病灶容易受膈肌呼吸运动的影响，发生偏移，影响穿刺的一次性命中率。同时穿刺过程比较烦琐，需要操作者来回往返于扫描间与扫描控制室。

CT透视具有专用的高速矩阵处理机和特殊的重建系统，使CT连续快速扫描（6～8帧/s）。目前应用较多的RTCT，将CT技术与透视技术结合起来，手术定位方案为首先根据病灶的部位及肋间隙显示情况，选择定位点，测定该点与病灶的距离、进针角度和深度等，实时将治疗针插入瘤体内。可用于含气器官、骨和软组织等。

RTCT引导肺穿刺时，可减少再穿刺的次数。RTCT和常规CT的活检敏感性和假阴性率无明显差异，室内操作时间也无明显缩短。以往的报道称RTCT置针时间（平均29min）明显短于常规组（平均36min）。但是，患者平均暴露射线剂量RTCT为74cGy，明显高于常规CT的辐射量（30cGy）。RTCT组医生暴露射线的剂量和时间也明显增加。RTCT平均穿刺时间为79s，所以术中应严格防护措施，如穿铅衣、戴防护手套和手远离扫描窗等，用肠钳夹住穿刺针，可使手离开扫描窗10cm以上，避免手直接暴露于放射线下。为保证穿刺命中率与减少辐射剂量，RTCT参数以低剂量及超低剂量程序为宜，并在扫描间歇进针。据报道，如果手直接暴露于射线下，一年只能操作穿刺4次，而如果用持针器（手离开直射4cm）每次穿刺受到的辐射剂量相当于前者的1.7%，每年可允许操作穿刺300余次。

对腹部和盆腔的操作时间RTCT组比常规CT组节省了30%的时间。另外，RTCT在脑神经系统、骨骼肌肉系统的引导穿刺中也发挥了重要作用。因此，有学者建议，对直径<5cm和部位较深的病灶，应使用RTCT。而对于瘤体较大的病灶，使用常规CT即可，以减少辐射损伤。

随着肿瘤循证医学和肿瘤治疗的不断发展，肿瘤的诊断问题日益突出。肿瘤的诊断不能单凭影像学诊断，患者在治疗前，尤其外科手术、化学药物治疗和放射治疗前，重要的是要有明确的病理诊断。对于肿瘤耐药的情况，肿瘤细胞是否发生了变异，需要二次病理加以证实，由此才能制订出正确的治疗方案。CT引导下经皮穿刺活检术是目前用于肿瘤诊断较为理想的方法，因其是在CT扫描严格监控下进行，因此周围组织损伤小，并发症少，定位准确。CT导引活检技术的开展不仅提高了诊断和鉴别诊断水平，而且对治疗方案的制订、预后的判断具有重要的参考价值，亦有助于科研和教学资料的积累和提高，越来越受到临床医生的重视。

穿刺活检的目的也不再限于获取病理标本，还包括免疫组化检查、基因检测等，也可以印证肿瘤组织是否变异，即所谓的“二次病理”，已经成为临床上指导治疗策略的必经过程。

经皮穿刺介入诊断主要是穿刺活检，部位如颅脑、颌面部、喉部、甲状腺、腮腺、肺部、纵隔、胸壁、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、肾上腺、子宫、卵巢、前列腺、腹膜后、直肠、全身骨骼及软组织等。逐渐发展成熟的技术有：脑内肿瘤穿刺活检术、颈部淋巴结穿刺活检术、胸壁穿刺活检术、乳腺肿瘤穿刺活检术、肺部穿刺活检术、纵隔肿瘤穿刺活检术、肝脏穿刺活检术、肾脏穿刺活检术、肾上腺肿瘤活检术、胰腺穿刺活检术、骨骼穿刺活检术、软组织穿刺活检术、盆部穿刺活检术等。目前国内开展此项技术的医院众多，能进行上述大部分部位的活检，并不断总结经验，提高成功率、降低并发症，活检的范围还在不断拓展。

经皮穿刺介入治疗无论从方法上，还是种类上都发展迅速。因此，越来越受到临床医生的重视。CT介入治疗，涉及多个系统，几乎包括全身各部位，治疗方法包括：脓肿抽吸引流、囊肿的硬化引流、血肿引流、椎间盘臭氧消融、椎间盘切吸术、椎间盘激光减压术、椎间盘化学溶解术、肿瘤的放射性粒子植入治疗、肿瘤的射频消融治疗、肿瘤的微波消融治疗、肿瘤化学原位灭活治疗、肿瘤的冷冻消融治疗、经皮化学药物瘤内注射治疗、光动力治疗、神经阻滞、骨水泥成形、高压陡脉冲治疗等。

尤其值得提出的是，随着肿瘤综合治疗和序贯治疗的理念逐渐形成，对于某种疾病几种方法的联合治疗已成为一种趋势，并大量应用于临床，这也间接推动了CT引导治疗的长足发展。