第七章　慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断

继发性甲状旁腺功能亢进症主要需要与原发性甲状旁腺功能亢进症及三发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的PTH分泌过多，通过对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症；SHPT是由于甲状旁腺以外的各种其他原因导致的低血钙，继发引起甲状旁腺增生，分泌过多PTH；而三发性甲状旁腺功能亢进症是在SHPT的基础上，由于甲状旁腺受到持久性刺激，过度增生的甲状旁腺转变成能自主分泌PTH的腺瘤。临床上可以通过病因、生化指标和骨病等不同表现进行鉴别（表7-1）。

此外，SHPT还需要与其他原因导致的钙磷代谢异常和骨病进行鉴别。常见的疾病包括：

常见于老年，生化检查血清钙正常，血清磷升高，血铝通常也升高，血清ALP、BGP及PTH水平常降低。骨矿化障碍，板层样组织堆积，易变形，部分表现为假性骨折。

危险因素为糖尿病患者过度应用活性维生素D，生化检查血清钙正常或降低，血清磷正常，血清ALP、BGP及PTH水平多正常或偏低，骨组织减少，骨折风险增加。

以骨骼疼痛、易于骨折为特征，由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加。生化检查血清钙、磷、PTH及ALP水平通常正常。

可造成局部溶骨性高血钙，如多发性骨髓瘤。可释放PTH相关蛋白，刺激产生类似甲状旁腺功能亢进的症状，如某些内分泌肿瘤。可产生过量维生素D，如某些淋巴瘤。可异位分泌PTH，如某些胸腺癌等。

有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高，与甲状旁腺功能亢进症相似。但无普遍性脱钙，有球蛋白升高。鉴别可摄胸部X线片，血PTH正常或降低，类固醇抑制试验有鉴别意义。

明确病史可帮助鉴别，此症有轻度碱中毒，而甲状旁腺功能亢进症有轻度酸中毒，皮质醇抑制试验可帮助鉴别。

可出现骨吸收及血钙、尿钙升高，伴骨质疏松，患者伴有明显甲状腺功能亢进症表现可帮助鉴别。