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四、手术室消毒隔离制度
（一）目的
本制度参照卫医政发[2009]90号医院手术部（室）管理规范（试行）；《医疗机构消毒技术规范》 （WS/T 367-2012）；《医院消毒供应中心》 （WS310-2016）。规范手术室各级人员落实各项消毒技术规范，符合医院感染要求，确保手术室工作正常进行，无院感相关意外事件发生。
（二）范围
所有在手术室内作业的相关人员，包括患者。
（三）权责
1.手术相关人员
严格遵守各项消毒技术规范，掌握手术、麻醉、后勤保障、保洁、医院感染防控相关基本知识和基本技能。
2.手术室护士
遵守、指导、监督消毒隔离制度的落实执行情况。
3.外来及参观人员
严格遵守手术室参观制度。
4.护士长
督促消毒隔离制度的落实执行，并持续质量改进。
（四）作业内容
1.工作人员管理
（1）工作人员应定期接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握手术室工作的基本技能、器械消毒灭菌原则、医院感染防控相关知识和技能。
（2）手术室配备医院感染监控员一名，参与医院感染管理相关会议和培训，负责本科室相关制度的制定落实，定期自查，及时发现存在问题，收集资料并持续改进。
（3）着装要求：进入手术室的工作人员应正确穿戴手术室专用的服装、工作鞋和帽子。执行无菌操作、进入限制区时应正确佩戴一次性医用外科口罩，外出时，需穿外出服、外出鞋。处置患者或器械时可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙、戴防护目镜或面屏。工作衣被血液、体液污染时，应及时更换。接触疑似为呼吸道传染的患者应戴N95口罩，遇污染立即更换。开放手术的手术人员应戴防护目镜（戴眼镜者除外）或面屏。
（4）人员数量：必须保证足够的护理人员，护士与手术台之比为3:1。原则上巡回护士不能同时兼管2间手术间。
（5）患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触患者。有传染性疾病者应休息至无传染性时方可恢复上班。
2.患者管理
（1）患者准备：手术患者进入手术室前应更换手术专用衣服，脱去内衣、袜子，戴上一次性帽子。除去假牙、戒指、项链、手表等饰物和贵重物品。
（2）患者皮肤准备和手术区域皮肤消毒：手术前一天建议患者用抗菌沐浴液沐浴。根据手术需要，手术当天在病房内剔除头发和会阴毛发。避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法，首选剪毛器，时间以接近手术时间为佳，30min以内剔除毛发会降低手术部位感染。皮肤消毒采用5%PVP-I消毒的方法。范围一般扩大至距手术切口15～20cm的区域以建立适当的无菌安全带。
（3）规范抗菌药物使用：术前预防性抗菌药物应在划刀前0.5～1h内给予。
（4）按照各科的手术安排表的第一台台次、洁净手术室的净化级别和手术切口清洁程度安排手术。对于每一个手术患者按照标准预防措施管理患者，并做好员工的自我防护。未配备负压洁净手术室则不能接受经过空气传播的感染手术，如开放性肺结核、SARS等患者。如有疑似患者，病情允许时，应为患者佩戴一次性外科口罩并尽快转至专科医院救治，并汇报医务科、保健科、医院感染管理科。配有负压洁净手术室，若有疑似或确诊经空气传播疾病的手术患者，严格按负压手术室管理规范执行。
（5）手术前后如患者病情允许，应将床头抬高30°。
（6）注意患者保暖，为患者提供被子、毯子、冲洗用的温盐水、加温机等物品和设备。
（7）巡回护士原则上不能同时护理两个手术患者。
3.环境管理
（1）禁止在手术室内摆放水养或土养植物。
（2）禁止在室内及走廊铺设地毯，禁止在手术室入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂。
（3）空气：正压手术间空气净化效果及监测频率符合GB50333的要求。负压手术室管理参照《正负压切换洁净手术室的管理》。
（4）墙面和门窗：应保持无尘和清洁。定期进行湿式卫生，拖地的原则为从清洁区至污染区。抹布、拖把头使用后应清洗消毒，晾干或烘干备用。
（5）地面及物体表面
1）非限制区、半限制区地面（如走道、术前准备室、麻醉恢复室、收发室、更衣室、休息室、办公室、洗手间等），每日两次实施湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁。
2）限制区地面（内外廊）每日早晚两次用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭消毒，遇污染以及两台手术之间及时清洁消毒。
3）限制区内采用脱卸式拖把头清洁地面，使用后及时更换，机洗消毒后使用。地面每季度机洗及打蜡。
4）限制区以外区域拖把分色分区要求与医院其他区域一致。
5）不同区域使用的清洁工具应分开放置，不得用一把拖把连续擦拭不同的手术间，拖地的原则为从清洁区至污染区。使用后的拖把头清洗后晾干或烘干备用。
6）桌面、物体表面常规每天进行2次湿式卫生；2台手术之间常规用清水擦拭桌面和仪器设备、输液架、操作台、墙面、无影灯、体位架和体位垫等表面；如有明显血液、体液污染、多重耐药菌株污染等使用2 000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。冰箱、温箱、微波炉、柜顶、回风口等处每周1次进行湿式卫生，遇污染随时清洁；储藏柜每周清洁。污物桶每天1次擦拭消毒；接送患者的平车每天擦拭消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离患者的平车用后及时擦拭消毒。
7）常规擦拭消毒可使用含有效氯500mg/L的消毒剂，作用时间＞10min。
8）物体表面有血液、体液污染时，先用吸湿材料除去可见污染物，再用含有效氯2 000mg/L的消毒剂，作用时间＞30min，擦拭消毒。
9）窗帘每半年清洗1次，床帘每季度清洗1次。
4.物品管理遵守《手术室无菌物品存放制度》
（1）手术器械和用品的灭菌要求见《医疗机构消毒技术规范》（ WS/T 367—2012）。应选择适宜的灭菌方法，并结合科学的监测手段，保证灭菌效果。能压力蒸汽灭菌的物品应避免使用化学灭菌。所有手术器具、器械、材料，包括布巾、纱布、敷料、缝针、刀片等，凡能够耐高温、高湿的物品均采用压力蒸汽灭菌。对不耐热、高温的物品，采用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌。环氧乙烷灭菌后，必须去除物品上的环氧乙烷残毒。
（2）医疗器材和物品在灭菌前，先去污染，彻底清洗干净。
（3）压力蒸汽灭菌应按规范进行物理、化学、生物监测
1）物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
2）化学监测：每一灭菌包均应进行包内、包外化学指示物监测。包内化学指示剂置于包内最难灭菌的部位。采用快速程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
3）生物监测：至少每周监测一次。紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。采用快速程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内。
（4）无菌物品使用前，应严格检查包装有无潮湿、破损，核对灭菌有效期，以及指示胶带与指示卡变色是否均匀一致，是否达到灭菌要求。
（5）每月进行环境卫生学监测，内容包括：手、消毒液、净化水、操作台表面、空气、消毒后直接使用的医用器材（如简易球囊）。
（6）医用织物以及废物的管理：使用后的医用织物密闭运送至洗衣房清洗消毒。按废物分类原则处理手术废物：医疗废物置于黄色垃圾袋；一次性包装材料及生活垃圾置于黑色垃圾袋；化疗废物置于红色垃圾袋，使用后锐器置于锐器盒。感染手术医用垃圾置黄色污物袋，外贴隔离标志封闭运送，无害化处理。
5.标准预防
遵守《手术室员工职业防护制度》。
6.感染手术后处理细则
（1）隔离患者手术安排表上应注明感染情况，严格隔离管理。感染手术后必须消毒处理，以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，术后器具和物品应消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
（2）一般感染手术按标准预防措施。
（3）特殊病原体（如气性坏疽、朊毒体或突发原因不明传染病的病原体）感染手术的终末处理参照以下原则：
1）按照2009版《医院消毒供应中心管理规范》，以下三类感染（阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体）属于特殊感染，物品力求简单的器械为宜，尽量选一次性包，一次性用物，建议配置2名巡回护士，手术室内外各1名。术后污染的诊疗器械、器具和物品需特殊处理。器械应遵循先消毒后清洗再灭菌的原则。
2）术中注意点：刷手护士将含脓血的物品尽量控制在台上，勿随意放置。地面遇有污染用2 000mg/L含氯消毒液覆盖30min后及时清除。垃圾及用过的布类必须入袋。
3）术后终末处理：台上器械清除肉眼血迹外后加清洁包布打包，贴隔离标志并注明隔离种类，密闭运送至消毒供应中心并与消毒供应中心人员进行当面交接。统一由消毒供应中心进行器械的消毒清洗打包灭菌。
4）器械处理
气性坏疽：采用含氯消毒剂1 000～2 000mg/L浸泡30～45min后按照标准处理消毒。
阮毒体：应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内60min后按照标准处理消毒。
突发原因不明的传染病病原体：应按照国家当时发布的规定要求处理。
5）术后敷料、吸引瓶及用后一次性用物放入有标记的袋中封口，在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴隔离标签，注明感染种类。
6）污染的被服及手术布类均放入有标记的黄色垃圾袋中封口。其外再套一层黄色医疗垃圾袋，外贴隔离标签，注明感染种类。
7）参加手术人员脱去手套、隔离衣、鞋套等放入黄色垃圾袋中封口，并注意手卫生。
8）送检的标本由门外巡回护士贴好标签并外套一清洁标本袋，外贴隔离标志并注明感染种类，立即送病理科。
9）将布类、垃圾及时送出手术间并与清洁部及洗衣房进行沟通，用1:25施康消毒液对所有物体表面，无影灯进行消毒，包括仪器表面及床单位进行擦拭。
10）净化连续开放6h，常规物体表面培养合格后，次日启用手术间。