第三章　手术流程优化

1.核对患者、手术部位、术式；核对药物过敏史。

2.麻醉可选择全麻或腰硬联合麻醉以及神经阻滞麻醉等。

3.体位平卧位，使用挡板等器材维持患膝屈膝位。

4.止血带固定于大腿根部，可用薄膜封闭止血带周边，防止消毒液渗入；或采用消毒止血带。

5.术前30分钟静脉使用抗生素、氨甲环酸注射液。

6.消毒、铺巾。

可选择内侧髌旁入路或经股内侧肌下入路，切口约3倍髌骨长度。

皮肤沿前正中入路切开，取髌旁内侧切开关节囊。

沿股内侧肌下方邻近髌骨内侧进入，倒L形切开内侧关节囊。

（1）切除增生滑膜、髌下脂肪垫，如使用PS假体（后稳定假体，posterior stabilized）则切除后交叉韧带；如使用后交叉保留（cruciate retaining，CR）假体，则保护、松解后交叉韧带。切除及内外侧半月板，咬除周围增生骨赘；根据下肢内外翻畸形、屈伸挛缩的程度，确定松解范围。

（2）在显露关节的过程中，不要急于清除骨赘，在截骨的过程中，大部分骨赘会被截除。

（3）是否翻转髌骨，视患者的情况决定；如患者过于肥胖或低位髌骨或肌肉顺应性较差，不必强行将髌骨翻转，可将髌骨侧移于外侧。

（1）假体大小选择。

（2）截骨：股骨截骨选用髓内定位系统，保持外翻 5°～7°，3°外旋；胫骨截骨选用髓外定位系统，水平位，后倾3°～5°截骨。胫骨截骨量以未磨损的一侧为参考，一般为8～10mm。胫骨截骨时应注意保护髌韧带、侧副韧带。

（3）熟悉常用的几种方法（内外髁上连线、前后轴线、股骨后髁及胫骨近端截骨面等）用来确定股骨假体的旋转对线，相互参考、相互印证。

（4）间隙平衡屈、伸间隙须相等。使用试模测试，出现屈伸膝间隙不对等时，仔细分析，对症处理。

（5）脉冲枪冲洗骨面及关节腔。

（6）术中止血：手术全程中，针对恒定出血点电凝止血。

（7）骨水泥准备及假体安装。

（8）修整髌骨，清除病理滑膜，注射鸡尾酒（可选择方案如：盐酸罗哌卡因注射液30ml、氟比洛芬酯注射液50mg、肾上腺素注射液0.1mg、吗啡注射液3mg、复方倍他米松注射液1ml、硫酸庆大霉素注射液16万U、氨甲环酸氯化钠注射液60ml）于髌上囊、髌前脂肪垫、关节囊周围等。

（9）留置引流管，逐层缝合术口，关节腔内灌注氨甲环酸注射液（夹闭引流管），加压包扎。

行X线检查：检查肢端感觉、血运、活动情况；指导功能锻炼。