第二节　肺结核诊断

一、临床表现

肺结核的临床表现多种多样，主要根据人体的反应性及病灶的范围和性质决定。

（一）症状

临床症状分为全身症状和局部症状。咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。

1.全身症状

全身症状较局部症状出现的早，早期很轻微。

（1）全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和自主神经功能紊乱的症状。

（2）发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：①体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过30分钟休息，也往往不能恢复正常；②长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感；③病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到39～40℃；④女性患者在月经前体温升高，延长至月经后体温亦不恢复正常。

（3）盗汗：多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者会衣服尽湿，伴随衰竭感。

2.局部症状

局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。严重的渗出性病灶，如干酪性肺炎或急性粟粒性结核，因其炎症反应较强、范围较广，中毒症状就非常显著。

（1）咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧；如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。

（2）咯血。约1/3～1/2的患者有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中带血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大动脉瘤破裂，可以引起大咯血。大咯血后常伴发热，低热多由于小支气管内血液的吸收所引起的；高热则可能是病灶播散的表现。

（3）胸痛。部位不定的隐痛常是神经反射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。

呼吸功能障碍引起的症状：由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气短。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气短。

（二）体征

肺部的体检按视、触、叩、听的程序进行。肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤增强、叩诊呈浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿啰音。病灶轻微者体征无明显改变。广泛慢性病变，纤维组织增生、可使局部胸廓下陷；胸腔积气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。干性胸膜炎时，局部有摩擦音。肺炎性实变，大量胸腔积液、肺硬变时，叩诊呈实音，范围大的浸润性病灶使叩诊呈浊音。当肺病变严重，并空洞形成，可听到响亮的中型湿啰音。有时虽然空洞存在，也可以没有阳性体征；阳性体征出现与否决定于空洞的大小、是否靠近胸膜、是否与支气管相通。

二、实验室检查

实验室检查主要包括细菌学、免疫学和分子生物学等多方面检查。病原学诊断是结核病最为直接和可靠的诊断依据。

（一）细菌学检查

1.涂片镜检

肺结核是呼吸道传染病，患者痰涂片经抗酸染色后显微镜检查可能会发现抗酸杆菌。抗酸染色显微镜检查虽然已有上百年历史，但由于其快速简便、经济实用，所以目前在全球，尤其是在非发达国家和地区，仍然是结核病实验室诊断最主要的技术。根据涂片染色方法的不同，可以分为萋—尼氏染色和荧光染色。我国结核病防治规划要求初诊疑似肺结核患者至少要留3份痰标本送检。

即时痰为患者就诊时深呼吸后咳出的痰液，清晨痰为清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液，夜间痰为送痰前一日夜间咳出的痰液；合格的痰标本应是脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液，痰量以3 ～5ml为宜。

2.结核分枝杆菌培养

分枝杆菌培养可用于各类标本，包括痰液、胸腔积液、腹水、脑脊液、尿液和脓液等。分枝杆菌的培养技术依照不同的标准可以分为不同的类别，目前全球最常用的结核分枝杆菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养和基于Middle brook 7H9培养基的液体培养（通常也称为“快培”）。

3.药敏试验

药物敏感性试验是结核病化疗方案制订的重要依据之一，目前药敏试验最常用的方法是以含药的罗氏培养基为基础的固体培养基法及液体培养基法进行药敏试验。罗氏培养基的药敏试验按照培养基药物浓度和细菌接种量的不同分为比例法和绝对浓度法，国际上更倾向于选择比例法。

4.分枝杆菌初步菌种鉴定

用于结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌的初步鉴定。

（二）分子生物学诊断技术

分子生物学技术是结核病实验室诊断技术未来的发展方向，近年来在我国食品药品监督管理总局获批准注册的分枝杆菌快速分子诊断技术主要有：实时荧光定量聚合酶链式反应法、核酸探针技术、基因芯片技术、环介导等温扩增技术、交叉引物和熔解曲线等检测技术产品。

（三）免疫学检查

免疫学诊断技术在结核病领域已有较广泛的应用，尤其在近几年，多种结核抗原、抗体的检测技术陆续问世。对结核病的诊断起到辅助诊断作用。目前较常用的免疫学诊断技术包括：结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、重组结核杆菌融合蛋白（EC）检查、结核分枝杆菌多抗体全自动化学发光蛋白芯片检测。

三、影像学诊断

在结核病的发展过程中，由于人体的抵抗力和免疫状态不同，所感染的结核分枝杆菌毒力不同，其病变过程、临床特点及影像表现形式亦不相同。

（一）原发性肺结核

原发性肺结核为机体初次感染结核分枝杆菌所致，主要见于儿童和青少年，成人较少见。其病理特点：当结核分枝杆菌侵入细支气管和肺泡内引起炎性浸润，即原发病灶，且以肺上叶后段多见，其次为下叶尖段，大小多在0.5～2.0cm。原发病灶经淋巴管向肺门部淋巴结蔓延，产生淋巴管炎和肺门淋巴结炎，进一步可形成肺门和纵隔淋巴结的结核病变。

1.原发综合征

原发病灶主要表现为上叶尖后段或下叶尖段的片状、斑片状阴影，边缘模糊。淋巴管炎表现为自肺野内的片状、斑片状阴影引向肺门的索条状阴影。肺门淋巴结炎则主要表现为肺门或纵隔淋巴结的肿大，边缘或模糊或清楚。若同时具有原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，则称为原发综合征的“双极期”。

2.淋巴结核

肺门和纵隔淋巴结结核肺内原发病灶已经吸收，仅肺门和纵隔淋巴结结核继续进展，或者原发结核病变直接感染淋巴结而形成，主要表现为肺门或纵隔淋巴结的肿大，呈圆形或椭圆形，边缘清楚的结节状影凸向肺野，即“肿瘤型”。当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大阴影，即炎症型。

（二）血行播散性肺结核

血行播散性肺结核主要为结核分枝杆菌进入血液循环而引起。且进入血液循环结核分枝杆菌的数量、毒力以及次数的不同，在临床上可分为急性血行播散性肺结核和亚急性或慢性血行播散性肺结核两大类型。

1.急性血行播散性肺结核

又称急性粟粒性肺结核，多由大量结核分枝杆菌一次或短时间内多次进入血液循环而形成。亦多见于儿童和青少年，成人较少见，但部分机体免疫力低下的患者亦可患粟粒性肺结核。在病理上主要是全肺弥漫分布的结核结节为其特点。胸片表现：两肺弥漫分布的粟粒样影，直径约0.1～0.3cm大小，最初边缘不清，待合并的渗出性病变吸收后，则结节边缘清楚。粟粒病灶在分布、大小和密度上表现为“三均匀”状态为其特点。

2.亚急性或慢性血行播散性肺结核

由少量结核分枝杆菌或在较长时间多次进入血液循环而形成，且多见于成人。在病理上渗出、增殖及纤维性等新老病灶共存是其特点。胸片表现：两侧中上肺叶分布的斑片、结节状阴影，且形态大小不一。病灶边缘部分清楚，部分模糊。在分布、大小和密度上，从肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”。

（三）继发性肺结核

继发性肺结核主要是机体再次感染结核分枝杆菌或肺内结核病灶的内源性复发所致，大都见于成人。继发性肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞结核和干酪性肺炎。而浸润性肺结核是继发性肺结核中的一个主要类型，在肺部可以表现为浸润渗出性病变、不同程度的干酪性病变、也可形成空洞。此外，结核球也属于此范畴。由于此型肺结核包括范围较广，在临床最为常见。

（四）结核性胸膜炎

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎通常无明显影像表现，渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液。胸腔积液可分为游离积液和存在于胸腔任何部位的局限积液。部分患者可合并胸膜增厚、粘连、钙化。也可演变为胸膜结核瘤（球）及脓胸。

四、诊断原则及标准

肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析判断。按照肺结核诊断标准（WS288—2017），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

（一）疑似病例

符合以下任一条：

1.成人及5岁以上儿童患者胸部影像学检查发现符合肺结核影像改变。

2.2.5岁以下儿童有肺结核相关临床表现，伴活动性肺结核接触史、或PPD试验中度以上阳性、γ干扰素释放试验等相关潜伏感染检测手段试验阳性。

（二）临床诊断病例

指胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，结核病病原学或病理学检查阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病的活动性肺结核患者。

1.成人肺结核

临床诊断病例除胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变外，还需伴以下任一条：

（1）有2周或以上咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状者；

（2）结核分枝杆菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者；

（3）结核分枝杆菌抗体检查阳性者；

（4）肺外组织病理检查证实为结核病变者；

（5）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变者可诊断为气管、支气管结核；

（6）胸腔积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体检查阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎。

2.儿童肺结核

临床诊断病例：除胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变及有肺结核可疑症状外，还须伴结核分枝杆菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性。

（三）确诊病例

指结核病病原学或病理学检查阳性的肺结核。包括以下类型：

1.痰涂片阳性

肺结核诊断凡符合下列项目之一者：①2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；②1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变者；③1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者。

2.仅分枝杆菌分离培养阳性

肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者。

3.分子生物学检查阳性

肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者。

4.肺组织病理学检查阳性

肺结核诊断肺组织病理学检查符合结核病病理改变者。

5.气管、支气管结核诊断

支气管镜检查镜下改变符合结核病改变，同时符合下列项目之一者：①气管、支气管组织病理学检查符合结核病病理改变者；②气管、支气管分泌物病原学检查阳性者。

6.结核性胸膜炎诊断

胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变，同时具备下列项目之一者：①胸腔积液或胸膜病理学检查符合结核病病理改变者；②胸腔积液病原学检查阳性者。