病例22 腰椎滑脱症患者的护理
患者，女性，47岁，主诉：反复腰腿疼伴右下肢疼痛6年，加重伴双下肢疼痛1个月，门诊以“腰椎滑脱症”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.5℃，脉搏104次/min，呼吸17次/min，血压111/70mmHg。患者主诉6年前不慎摔倒，后出现腰腿疼，多在劳累后出现，伴右下肢疼痛、无力，为右臀部、大腿外侧、小腿后侧至足底。曾于外院就诊，行腰椎X线、腰椎CT，诊为“腰椎滑脱症”，行休息、按摩、口服非甾体抗炎药治疗，治疗有效。此后上述腰腿疼症状间断出现，为进一步治疗来我院门诊，以“腰椎滑脱症”收入院。患者自发病来精神、饮食、睡眠良好，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：
体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术室。否认输血史。否认药物过敏史。
专科查体：
腰椎活动度前屈—后伸90°～20°，左—右侧屈20°～20°，左—右旋转30°～30°。直腿抬高试验（SLR）右（+）70°左（+）70°；Kemp征右（+），左（-）；股神经牵拉试验（FNST）右（-），左（-）。膝腱反射右（+），左（+）；跟腱反射右（±），左（±）。Babinski征右（-），左（-）；Hoffmann征右（-），左（-）。肌力右侧趾伸、跖屈、
长伸、
长屈Ⅳ+。双下肢感觉正常。
辅助检查：
X线示腰椎生理曲度好，L4椎体向前轻度滑脱。CT未做。MRI：L4～5小关节增生退变，L4椎体向前轻度滑脱，L4～5椎间盘变性突出，椎管狭窄。
异常化验结果：
无。
思维提示
［1］患者出现疼痛：疼痛部位为腰腿部、右臀部、大腿外侧、小腿后侧至足底，需做好疼痛的护理。
［2］患者出现睡眠型态紊乱：因疼痛出现失眠、易醒，需做好睡眠的护理。
2.护理评估
患者主要症状为腰腿部、右臀部、大腿外侧、小腿后侧至足底疼痛。患者因疼痛出现失眠、易醒。患者术前血压、血糖正常。患者多次咨询术前术后注意事项及康复护理要点，希望对疾病及手术能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温 36.2～36.8℃，脉搏 108～88 次 /min，呼吸 18～22 次 /min，血压 110～132/72～85mmHg。患者在全麻下行“腰椎板减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入、植骨融合术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，双下肢感觉活动好，带回一根引流管，引流液为红色血性，尿管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予24小时心电监护及吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食，麻醉恢复后可轴向翻身，进行双下肢功能锻炼。术日晚患者主诉疼痛，难以入睡。术后第1日，体温36.5～38.8℃，脉搏 85～110 次 /min，呼吸 18～20 次 /min，血压 122～132/62～88mmHg，伤口敷料无渗血。24～48 小时后协助患者佩戴腰围下地活动，同时拔除尿管。患者术后第2日出现引流液的量增多，颜色由血性转为透明清亮液体，出现脑脊液漏的并发症。
思维提示
［1］患者带有引流管及尿管，增加感染的危险。应密切注意患者伤口敷料渗血情况，注意体温变化。
［2］患者主诉疼痛，难以入睡。与术中神经根牵拉及手术切口有关，需做好疼痛护理。
［3］患者体温达到38.8℃，需遵医嘱给予抗生素治疗，物理降温，并注意体温的变化。
［4］患者麻醉恢复前需去枕平卧，麻醉恢复后可轴向翻身，24～48小时后可佩戴腰围下地活动。卧床期间患者处于独立移动躯体能力受到限制的状态，可出现自理能力的缺陷。
［5］患者出现脑脊液漏症状，应密切观察引流情况，患者下地活动时需防止跌倒。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食，患者伤口外敷料包扎完整、无渗血，带有一根引流管及尿管，管路通畅。患者主诉疼痛，难以入睡。患者体温38.8℃。患者引流液增多，颜色由红色转为透明清亮液体，考虑脑脊液漏的发生。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“腰椎正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
［1］患者及家属缺乏正确佩戴腰围的相关知识，护士需向患者及家属讲解佩戴腰围的方法，使其出院前能正确佩戴腰围。
［2］护士需向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱的护理，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口、尿管等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了跌倒、坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的知识、术后康复期的护理。在整个住院期间，术后的护理及健康宣教尤为重要。
三、安全提示
1.有发生跌倒的危险
患者手术后发生脑脊液漏症状，从而造成头晕，24～48小时后下床活动时易发生跌倒的危险，同时与患者术后平躺24～48小时后立即下床而发生体位性低血压有关。护士应积极做好预防工作，正确佩戴腰围，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者下床时不要着急，应循序渐进，穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后24小时内卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身，并按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，早期鼓励患者下床活动。
3.有发生感染的危险
应注意观察患者的伤口情况，及时拔除引流管及尿管，给予抗生素治疗，每日3次监测体温。
4.药物副作用的观察
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，护士需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
因神经根受压，患者腰痛伴下肢疼痛麻木10年。神经功能的恢复是一个缓慢的过程，护士可告诉患者手术实施后疼痛可能还要持续一段时间，使患者对疾病的康复抱有积极乐观的态度。
2.术后并发症的观察
（1）椎间隙感染：
术后1～3日护士应密切观察有无腰部剧烈疼痛或下肢疼痛，活动加剧，不敢翻身并有低热，白细胞增多等。
（2）神经根粘连：
如术后出现原疼痛区疼痛加重，有发生神经根粘连的可能，因此，护士应鼓励患者尽早进行双下肢功能锻炼、尽早下床活动。
（3）减压综合征：
脊髓及神经压迫解除后，局部过度充血水肿，造成其功能障碍，个别人形成永久性损害。其机制复杂，有的学者认为与“钙过载”“氧自由基”有关。因此，护士应该密切观察患者双下肢的活动感觉的情况，若出现障碍应考虑有减压综合征的发生。
（4）脑脊液漏：
脑脊液漏由于硬脊膜损伤引起，如果术中修补，大多数均愈合。脑脊液漏可引起患者头痛，影响伤口愈合，增加感染概率，延长住院卧床时间。个别人可形成假性蛛网膜囊肿，造成慢性腰痛，持续性头痛和神经根症状。因此，护士应密切观察引流液的性质和量。若引流量增多并且引流液由血性变为透明清亮的液体，伤口敷料渗液有无色或淡红色，并且患者出现疼痛、头晕、无力等症状时，应考虑有脑脊液漏的发生。
3.患者正确起床方法
手术返回病房24小时内密切观察患者双下肢的感觉运动情况，评估患者的肌力情况，并与术前作对比。患者麻醉恢复后指导并监督患者练习直腿抬高（身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，2～3组/d，5～10次/组，双腿交替进行），屈伸膝关节，足背、趾屈等功能锻炼，以防神经根粘连。术后第1日上午给予患者摇高床头15°～30°，为下午下地做准备，下午输完液后给予患者佩戴腰围，摇高床头70°，患者倚靠床头坐起。如果患者无头晕、不适主诉后将患者取侧卧位，双腿自床上挪到床下，嘱患者双臂交替撑床慢慢坐起，坐起后不可急于下地，床边坐15～30分钟，无头晕、不适主诉后继而床边站立，然后床周行走，最后屋内行走直至走廊行走，按此顺序逐步进行，以患者不感觉累为原则。在全过程中护士都应在身边指导与观察，防止发生体位性低血压。并告知患者下地时应该穿跟脚的平底鞋，下地后行走或大小便时腰不宜用力，腿用力。在刚开始阶段应少走慢走，逐步适应，量力而行，以不疲劳为度，运动量酌情递增。
4.出院指导
（1）告知患者佩戴腰围3个月，并且强调其佩戴的注意事项。
（2）嘱患者3个月后来复查决定是否可以撤腰围且交代复查相关事项。
（3）患者外带药物，交代用法、用量、副作用等。
（4）告知患者3个月内避免负重，避免腰部承重过大、长久站立或保持同一坐姿，避免腰部扭曲的动作，如弯腰、旋转等，下蹲时一定保持腰部是平的，屈髋屈膝蹲下。
（5）患者出院后活动仍受一定限制，告知家属及时协助以满足其需要，但要逐渐从患者角色过渡，逐步恢复正常生活，家属应给予心理支持。
（6）嘱患者继续每日锻炼下地行走并告知家属在行走时一定要陪伴，原则为循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为宜。
（7）避免坐长途汽车、坐软椅、开车、体力劳动等。
（8）出院使用腰围后，仍不可急于做腰背肌锻炼，以防止或减轻腰肌的萎缩。锻炼的时间应术后3个月复查时询问医生可否进行，并且应在医生指导下逐渐加强腰背肌锻炼。
（9）告知患者加强腹肌的练习：床上仰卧抬脚，空中蹬车活动。
（10）加强营养，增强机体免疫力，防止局部及全身感染，预防感冒。