第二章　颅内肿瘤

第一节　胶 质 瘤

目前认为许多脑实质的原发肿瘤起源于多能神经干细胞。脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤目前广为接受的是WHO制定的脑肿瘤分类标准，2016年对2007年第4版分类进行了修订。不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为¹⁸F-FDG。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的¹⁸F-FDG代谢活性存在较大重叠。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于¹⁸FFDG，但仍存在一定重叠。

一、低级别弥漫性星形细胞瘤

低级别星形细胞瘤分化较好，但呈浸润性生长，无明确肿瘤边界，生长较为缓慢。星形细胞来源的肿瘤有恶变的趋势。大约2/3的低级别星形细胞瘤发生在幕上，大部分位于额颞叶，大约20%的肿瘤累及深部灰质核团，尤其是丘脑。约1/3肿瘤位于幕下。低级别星形细胞瘤占儿童脑干肿瘤的50%，多位于脑桥，较少累及延髓。肿瘤有时可出现囊变和钙化，一般很少发生出血。镜下肿瘤呈弥漫浸润性，肿瘤细胞密集，呈轻度至中度核异型性，有丝分裂极少或无。¹⁸F-FDG PET示低级别胶质瘤放射性摄取程度与正常脑白质接近。¹¹C-MET脑显像示肿瘤呈轻中度代谢增高（图1-2-1～图1-2-3）。主要的鉴别诊断包括间变型星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、脑缺血和脑炎。

图1-2-1　脑干低级别弥漫性星形细胞瘤（Ⅰ级）

A～C.MRI的T₁WI、T₂WI和T₁WI增强序列，显示脑桥明显肿胀，第四脑室受压变小，增强扫描后肿块未见强化；D.¹⁸F-FDG PET，脑桥病变仅见轻微放射性摄取；E.¹¹C-MET PET，病变未见明显放射性摄取。

图1-2-2　低级别弥漫性星形细胞瘤（Ⅰ级）

A～D.MRI T₂WI、T₁WI、FLAIR和T₁WI增强序列，显示右额叶皮质肿块边界不清，局部脑回肿胀，脑沟消失，MRI未见强化；E、F.¹⁸F-FDG PET和¹¹C-MET PET，显示病变的葡萄糖代谢及蛋氨酸代谢均较皮质明显减低。

图1-2-3　低级别弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ级）

A～D.T₁WI、T₂WI、FLAIR和T₁WI增强MR序列，显示左额、颞、岛叶弥漫肿块，边界不清，增强扫描后病灶无明显强化；E、F.¹⁸F-FDG PET和¹¹C-MET PET，病变葡萄糖代谢轻度升高，病变岛叶部分蛋氨酸代谢明显升高。

二、少枝胶质细胞瘤

大部分少枝胶质细胞瘤发生在皮质和皮质下，属分化较好、生长缓慢但呈弥漫浸润生长的肿瘤。85%～90%位于幕上，额叶最常见（50%～65%），其次为顶叶、颞叶和枕叶，颅后窝和脊髓很少发生。肿瘤钙化较多常见。¹⁸F-FDG脑显像示肿瘤放射性摄取与白质接近，¹¹C-MET脑显像示肿瘤放射性摄取明显增高（图1-2-4～图1-2-6）。主要鉴别诊断包括低级别弥漫性星形细胞瘤、神经节胶质瘤、脑炎和脑缺血。

图1-2-4　间变少枝胶质细胞瘤（Ⅲ级）

A～C.MRI T₁WI、T₂WI和T₁WI增强MR序列，双额（左额为主）及胼胝体膝部可见弥漫长T₁、长T₂信号肿块影，信号不均匀，边界不清，增强扫描后病变内部可见斑片状强化；D.¹⁸F-FDG PET，与白质相比葡萄糖代谢普遍升高，局部升高明显。

图1-2-5　间变少枝胶质细胞瘤（Ⅲ级）

A.CT平扫，可见右侧脑室旁混杂密度肿块，边界不清，周围可见中等度水肿，右侧侧脑室受压；B.¹⁸F-FDG PET，显示肿块葡萄糖代谢呈不规则环形升高；C.¹¹C-MET PET，显示病变边缘蛋氨酸摄取升高明显，呈不规则环形；D.术后1年复查¹¹C-MET PET，见对侧丘脑环形代谢升高病灶，提示播散转移。

图1-2-6　间变少枝胶质细胞瘤（Ⅲ级）

A～D.T₁WI、T₂WI、FLAIR和MRS序列，右额弥漫性肿块的信号不均匀，边界不清，MRS示NAA峰明显降低，Cho峰明显升高；E、F.¹⁸F-FDG PET和¹¹C-MET PET，显示葡萄糖代谢明显升高，蛋氨酸代谢亦见明显升高，且显示范围更大。

三、胶质母细胞瘤

胶质母细胞瘤是最为常见的原发颅内肿瘤，生长迅速，肿瘤占位效应和瘤周水肿比较明显。肿瘤血供丰富，瘤内出血较常见。最常发生于大脑半球，容易累及皮质下白质和深部室旁白质，沿着胼胝体纤维束和皮质脊髓束侵袭蔓延，基底核和丘脑也是较常见的累及部位。小脑半球和脊髓极少发生胶质母细胞瘤。肿瘤体积差异较大，原发性胶质母细胞瘤一般较大并伴有坏死，继发性胶质母细胞瘤通常由低级别的星形细胞瘤中较小的肿瘤组织进展而来。胶质母细胞瘤具有较高的增殖指数（MIB-1），一般可超过10%。胶质母细胞瘤的¹⁸F-FDG PET提示葡萄糖摄取可存在较大差别，但大部分呈高摄取。¹¹C-MET脑显像示胶质母细胞瘤实性部分放射性摄取增高，囊性坏死部分呈代谢缺失（图1-2-7，图1-2-8）。鉴别诊断包括脑脓肿、脑转移瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、脱髓鞘等。

图1-2-7　胶质母细胞瘤（Ⅳ级）

A～C.MRI T₁WI、T₂WI和T₁WI增强MR序列，示左额病变呈短T₁、长T₂信号，信号不均，提示为出血性病变，增强扫描后出血信号边缘轻中度强化；D、E.¹⁸F-FDG PET和¹¹C-MET PET，葡萄糖代谢明显低于皮质，仅见灶状摄取升高，氨基酸代谢显像显示出血信号周围代谢较明显升高，提示非单纯出血性病变。

图1-2-8　胶质母细胞瘤（Ⅳ级）

A.外院增强T₁WI，显示左顶叶皮质环形强化病变，周围可见较明显水肿；B、C.¹⁸F-FDG PET和¹¹C-MET PET，显示MRI所示左顶叶环形强化病变的葡萄糖和蛋氨酸代谢亦呈环形升高。

（艾 林）